鼓室成形术在慢性化脓性中耳炎手术中的适应证及其对术后听力效果的影响

王跃武 谢瑞昀 朱友莲 叶伟伟

慢性化脓性中耳炎是耳鼻咽喉科中的常见疾病，其发病率约为2.0%，主要症状表现为患者耳内出现间断性或长期性的流脓，患者鼓膜穿孔、听力下降等[1]。如不及时治疗，会导致患者出现颅外及颅内并发症。鼓室成形术是治疗慢性化脓性中耳炎的常用术式[2]。随着人们对听力要求的提高及耳显微手术技术的不断进步和发展，临床上对该疾病的治疗理念产生了明显的改变。传统手术治疗的目的是及时清除病灶，防止和避免再次复发，并增加传音机制，重建中耳含气腔[3]。随着医疗技术的不断发展，患者对术后远期效果越来越重视，手术治疗的目的侧重于改善患者术后远期听力水平及保持情况。为探讨鼓室成形术对慢性化脓性中耳炎的适应证及术后听力的影响，本院对168例慢性化脓性中耳炎患者的临床资料进行回顾性分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2009年1月-2013年12月收治168例慢性化脓性中耳炎患者，患者均行CT冠状位、水平位平扫，并进行电测听检查，均符合慢性化脓性中耳炎的临床诊断标准[4]。其中男76例，女92例；年龄22~75岁，平均（31.8±2.1）岁；左耳53例，右耳115例；其中中耳乳突胆脂瘤病变49例，中上鼓室软组织病变81例，单纯鼓膜穿孔38例。患者术前平均气导为（56.1±6.5）dB，平均骨导为（13.7±7.6）dB。术前出现并发症：脑脓肿1例，不完全面瘫9例，眩晕15例，耳后脓肿3例，耳后瘘管2例。

1.2 方法

1.2.1 听力测试方法 全部患者在术前7 d及术后进行常规纯音测听，依据国家标准零级校正，测听室噪音需低于30 dB（A），骨导听阈检测需进行常规对侧掩蔽[5]。

1.2.2 手术方法 患者均行全身麻醉，做耳后切口，将肌骨瓣膜分离，上缘与颞线齐平，下缘接近乳突尖，前缘接近外耳道后壁，做一形肌骨膜瓣蒂留前侧。先用电钻逐层磨去乳突骨质，留无病变骨粉备用。气化不良的乳突仅需切除气化部分的乳突；气化型乳突需进行乳突腔轮廓化，在乳突方向磨薄外耳道后壁；将外耳道鼓膜皮瓣分离后进入鼓室，对鼓室病灶进行清理，并将听骨链暴露、探查。从筛区向内侧开放鼓窦，将鼓窦注水检查中鼓室与鼓窦之间是否通畅，如注水实验结果呈阳性，则可保留该患者的听骨链以及外耳道后壁，行完壁式鼓室成形术，修补好破损鼓膜即可[6]。如注水结果呈阴性，则需将上鼓室开放，遵循从乳突、鼓窦入路开放上鼓室的原则，术中将上鼓室外侧壁去除，用薄层软骨进行修复。去除外耳道后壁，并“断桥”；将听骨链分离砧镫关节，清除病变组织，注意勿损伤外半规管、面神经、乙状窦壁及鼓室天盖等重要结构，术中发现外半规管破损，勿吸引及时用筋膜覆盖，去除上鼓室砧骨、锤骨头及肉芽，将面神经隐窝开放[7]。探查镫骨底板活动情况，用留置针管探查咽鼓管通畅情况。取好颞筋膜备用，听骨链重建为异体或自提砧骨搭桥、部分人工听骨置入、镫骨加帽等方式，术腔及中耳腔放置明胶海绵，放人工听骨或自体听骨与镫骨底板上，取备用颞筋膜放置残留鼓膜下方听骨上方，备用骨粉填塞乳突腔。去除部分耳甲腔软骨，行耳甲腔成形术，扩大外耳道口，术腔填塞碘仿沙条，缝合耳后切口。对于中耳黏膜有不可逆病变的患者需进行分期听骨链手术，一期手术主要为清除病灶，取出砧骨及锤骨头，将鼓室及鼓窦通道开放后，置入硅胶膜支撑新骨膜，以维持鼓室空间，防止发生粘连。间隔10个月左右进行二期手术，将硅胶膜取出后行骨链重建术。术后给予抗生素治疗，7 d后拆线，10 d后将外耳道填塞物进行清理[8]。

1.3 观察指标 对患者治疗前后纯音测听结果进行观察和记录，对患者术后并发症发生情况进行观察，记录患者随访6个月的复发率。

1.4 统计学处理 本组所有数据均通过统计学软件包SPSS 18.0实现录入及处理，计量资料以（±s）表示，组间对比行t检验；计数资料采用百分率表示，组间对比行 字2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前后纯音测听结果的比较 治疗前，患者气导听阈为（47.7±4.3），骨导听阈为（23.6±2.1）；治疗后，气导听阈为（27.6±5.1），骨导听阈为（15.1±1.6）。患者治疗前后气导听阈与骨导听阈的比较差异有统计学意义（P<0.05），具体见表1。

表1 患者治疗前后纯音测听结果对比（±s）

表1 患者治疗前后纯音测听结果对比（±s）

项目 治疗前 治疗后 字2值 P值气导听阈（n=168） 47.7±4.3 27.6±5.1 39.0545 0.0000骨导听阈（n=168） 23.6±2.1 15.1±1.6 41.7308 0.0000

2.2 患者并发症及复发率情况 术前并发症得到有效控制，术后无颅脑感染、面瘫等严重并发症。随访6个月发现，26例患者出现反复发作，复发率为15.48%。

3 讨论

慢性化脓性中耳炎是一种慢性化脓性炎症，属临床多发病症，主要致病菌各异，一些严重患者有可能是几种致病菌联合作用的结果，其临床表现为长期持续性或间断性耳流脓、进行性听力下降及鼓膜穿孔等[9]。根据患者的临床表现、影像学及病理检查结果可将慢性化脓性中耳炎分为单纯型、骨疡型及胆脂瘤型，其中单纯型为最常见，患者出现间歇性流脓，脓液呈黏液脓性或黏液性，查体可见鼓膜中央部或紧张部穿孔，听力出现轻度传导性下降；骨疡型又被称为坏死型，患者病变组织的破坏较广，多出现持续性耳流脓，鼓膜紧张不出现扁圆形穿孔或大穿孔，听骨及上鼓室周围常出现肉芽组织，黏膜肿胀较明显，对未中度或重度听力下降，也可出现混合性耳聋，影像学表现为乳突板障、硬化，鼓窦入口、乳突及鼓室可见软组织阴影；胆脂瘤型非真性肿瘤，耳内脓液较少，可见豆渣样、白色鳞片状物，有恶臭，鼓膜松弛部出现穿孔，患者听力损害可轻可重，晚期可出现混合性耳聋，影像学表现为骨质破坏，乳突腔内可见密度增高影，听小骨出现部分或全部吸收破坏[10]。本组研究中，单纯型45例，骨疡型48例，胆脂瘤型75例。

传统治疗慢性化脓性中耳炎的目的主要是彻底清除鼓窦、乳突及室内病变，对乳突骨皮质、鼓窦、外耳道后壁、中鼓室及上鼓室等进行去除，将面神经棘磨低，去除病变听骨后将鼓室、鼓窦及外耳道相通，以形成可覆盖上皮的乳突腔，基本上不考虑听力重建[11]。因此，现在临床治疗中，极少使用传统乳突根治术，而使用改良乳突根治鼓室成形术。切除外耳道后壁的开放式乳突根治已经可达到耳干，但是一些患者的听力改善效果不明显，如何提高患者听力及进行听力重建成为耳科医师最为关注的重点[12]。在临床实践中，影响听力重建手术疗效的因素较多，国内外文献中多提及年龄、镫骨板上结构、镫骨活动度、中耳粘膜状态、手术路径、穿孔部位、穿孔大小及鼓膜是否钙化等[13]。鼓室成形术适应证主要由慢性中耳乳突炎、鼓室硬化症、胆脂瘤型中耳炎及外伤引起的中耳传音系统的缺损等，本组研究中，患者的主要疾病类型为胆脂瘤型中耳炎、上鼓室病变及鼓膜穿孔，均可采用鼓室成形术进行治疗，并取得良好的治疗效果。

鼓室成形术术后不开放外耳道，可维持自洁功能及外耳道形态，使患者获得较高的生活质量，是治疗慢性化脓性中耳炎的理想手术方法，术中保留正常原型外耳道，且建立合理的通气及引流管道，使得手术获得极高的成功率。本组研究中，对患者给予鼓室成形术进行治疗，效果显著，对鼓室乳突病变进行的彻底清除，并重建中耳传音结构，这是耳显微手术的一种重要操作。相关研究表明，患者在该手术中可最大限度地显露出中耳结构，将病变彻底清除，治愈率较高。本组研究中，经过治疗，患者气导听阈与骨导听阈较之术前有极大的改善，差异具有统计学意义（P<0.05），与前人的研究成果一致[14]。提示患者术后听力重建极为成功，且术后无并发症发生，经过随访发现26例患者出现复发，导致复发的原因可能是患者上鼓室前隐窝病灶未得到彻底清除，或因患者鼓膜内陷造成的。术中需注意以下几点：（1）乳突腔“轮廓化”；（2）选择健康的乳突皮质骨粉，填塞“轮廓化”的乳突腔；（3）去除干净中耳乳突腔病变组织；（4）咽鼓管通畅。患者镫骨板上结构出现缺失，可考虑进行二期手术。术中需对患者的咽鼓管进行探测，保证通畅。如中耳腔粘连厉害可将硅橡胶薄膜放置于患者的中耳，以免患者中耳内壁发生黏连。另外，在本组手术中，以下几点尤为重要：第一，上鼓室外侧壁盾板的保留。上鼓室外侧壁盾板有缺失的患者不经修复直接进行鼓室成形术后，筋膜无法抵抗术后愈合过程中黏膜重伤、鼓室积血等造成的鼓室同期不足而形成的负压，及术后长时间出现的感冒、潜泳、中耳积液等形成的鼓室负压，最终使术中建立的鼓室、鼓窦及乳突通气引流系统产生功能障碍，引发胆固醇肉芽肿、胆脂瘤等，导致手术失败[15]。因此，在本组手术中，严格遵循从乳突入路、鼓窦开放上鼓室的原则，如在耳道内操作时，不慎切除上鼓室外侧壁，可用耳屏软骨进行修复。第二，选择性开放面神经隐窝。面隐窝的开放是鼓室成形术的重要步骤，本组手术中，对患者面隐窝进行选择性开放，即气化型乳突开放，气化不良型不开放。原因在于后鼓室开放具有双重意义，一是建立中鼓室与乳突之间的引流及换气通道，二是清除后鼓室病变组织以扩大手术视野。对于引流通道的作用，对气化型乳突患者有重要意义，因气化型乳突病变范围广，术后早期需进行充分引流，开放面神经隐窝提供了引流通道，有利于术后乳突重新气化。对于气化不良乳突患者面神经隐窝开放的意义仍有待商榷，因慢性化脓性中耳炎患者大多乳突气化不良，乳突腔较小，病变范围也比较小，单纯切除病变后乳突腔通气引流，依靠鼓窦、上鼓室及中鼓室通道进行引流即可；如开放面神经隐窝，则需建立面隐窝、中鼓室通气引流通道，还需将气化不良的乳突轮廓化，这样的乳突重新气化的可能性较小，结果使咽鼓管的负担加重，造成中耳负压，使患者长期产生闷胀感。另外，笔者认为慢性化脓性中耳炎不必完全清除干净，而从耳道方向进行操作可将镫骨周围的病变部位完全清楚干净，并建立听骨链。选择性开放面神经隐窝，使得硬化型乳突在术后的气化率显著提高。第三，听骨链的切除与重建。对于听骨链完整，但是鼓窦注水试验为阴性的病例可在鼓窦方向开放上鼓室前线将砧镫关节分离，可避免电转开放上鼓室触动砧骨短脚，造成患者术后出现感音神经性耳聋，对患者听力重建产生不良影响。在对镫骨周围病变进行处理时，需由后向前进行分离，以免将镫骨掀起，产生外淋巴瘘。部分学者认为，鼓膜张肌腱及锤骨柄的存在对听力重建具有重要意义[16]。因此，在术中，无论患者是否采用砧骨搭桥，在切除锤骨头时，笔者极为注意鼓膜张肌腱及锤骨柄的保留。听骨链重建主要有砧骨搭桥、全部人工听骨植入及部分人工听骨植入。临床上一般认为，砧骨搭桥是鼓室成形术最通用的听骨链重建方式，可促进患者的听力恢复。前期本院普遍采用该方法，后期极少运用，原因在于砧骨搭桥当中，锤砧关节在骨膜表面。使听力传导易受到骨膜表面异物的影响，导致术后部分患者主诉听力突然下降，检查发现耵聍附着在锤砧关节表面，使得纯音测听时，气骨导差增大至40 dB，将耵聍清除后，患者听力恢复。第四，清除病灶，保护黏膜。清除中耳病灶是鼓室成形术的基础，在此基础上进行重建中耳传音结构的显微手术，清除病灶是重建成功的基础。病理学切除方面，鳞状上皮及影响通气的肉芽需彻底切除。中鼓室较窄，乳头状增生、鼓室黏膜增厚及纤维瘤样肿物等黏膜增生反应易造成中耳腔道通气引流的阻塞。为保证中耳气态维持，需切除这类病变。另外，黏膜病变时炎性反应的产物，也是炎性反应的持续，增生后继续成为炎性物质，因此，必需清除该类物质。在生理学重建上，如果没有中耳气体的交换，听骨链的重建对治疗毫无意义，因此，黏膜对于中耳生理学的重建具有重要意义。对于中鼓室黏膜肿胀反应无需采用外科处理，肿胀反应可在控制炎症后迅速消退。同时，上鼓室及鼓窦黏膜应最大限度进行保留，因为这类黏膜对上鼓室及鼓窦的重新气化具有重要作用[17]。本组研究中，对患者病态增生黏膜进行全部切除，对上鼓室及鼓窦黏膜给予保护，并进行对症治疗，取得了极佳的疗效。

综上所述，鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳炎具有传统手术的优点，并在极大程度上保留及提高了患者的听力，具有极佳的临床治疗效果，值得临床推广使用。另外，术中需对注意事项进行重点把握，以促进手术成功率的提高。

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