女性排尿困难尿流动力学检查结果分析

钟敏 莫乃新 吕忠

女性排尿困难在临床发病率较高，一旦发病，患者生活质量严重下降，其病因复杂，单靠病史、临床表现及一般的常规检查常难以明确原因，不同于男性排尿困难，其病因更加复杂且受多方因素影响，常与妇科、产科、神经、精神科、肛肠科等科密切关联，临床工作中易出现误诊、漏诊，且疗效欠佳。尿流动力学是泌尿外科学的一门新兴分支学科，主要研究排尿的生理活动及其功能障碍，其原理依据流体力学和电生理学，检测尿路各部分压力-流率及生物电活动，了解尿路排送尿液的功能和机制，以及排尿功能障碍性疾病的病理生理学变化，为临床诊断提供准确的客观依据。本文从尿流动力学的角度对来本院诊治的65例患者进行病因分析，进一步探讨尿流动力学在临床诊断及治疗中的指导价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年7月-2014年7月住院及门诊以排尿困难为主诉的女性患者共65例，年龄34~78岁，平均（58.2±13.7）岁。

1.2 检查方法 预约检查时需向患者介绍检查原理、过程、可能出现的不适及注意事项，消除其疑虑，使其做好充分的心理准备，以便主动配合检查，检查前询问患者排尿情况供检查和诊断时参考，排除或控制尿路感染，检查当天排便以保持直肠空虚，有留置尿管患者应提前4 h拔出尿管，以免影响检查结果，行自由尿流率检查的患者检查前1 h饮水1000 mL，尿量达到250~400 mL时尿流率才比较准确。所有患者由同一位泌尿外科医师按照操作规程进行检测，应用荷兰MMS Solar尿流动力分析仪进行自由尿流率测定、膀胱压力-容积测定、压力-流率测定、肛门括约肌肌电图测定。患者先取坐位行自由尿流率测定，将集尿杯和漏斗分别放置于尿流传感器及便桶座的金属柜上或架式金属柜上，集尿杯一定要放在基底部，位于中线上，检查中不能与漏斗接触，嘱患者在尿流率测定的过程中，尿线落入集尿器的位置要相对固定，不要使尿线来回摆动；后取半坐位，8F膀胱测压管插入膀胱，深度约5~7 cm，直肠测压管置入直肠深度10~15 cm，灌注介质为温生理盐水，连接肌电图电极，体内压力调零，灌注速度30~60 mL/min，行膀胱压力-容积测定，同时记录肛门括约肌肌电图，膀胱充盈末，达到最大膀胱测压容量后，证实高质量信号后进入排尿期压力-流率测定，记录各项数据并做比较评估。

1.3 观察指标 （1）尿流率测定：主要观察指标包括最大尿流率（Qmax）、平均尿流率（Qave）、排尿量、排尿时间。（2）充盈期膀胱压力－容积测定：主要观察指标包括膀胱压（Pve）、腹压（Pbad）、逼尿肌压（Pdet）、初尿意容量（FD）、正常尿意容量（ND）、急迫尿意容量（UD）、膀胱最大容量（MCC）、顺应性（mL/H2O）、最大逼尿肌压（Pdet-max）。若怀疑存在逼尿肌不稳定，但检查中未发现，可采用诱发试验，如咳嗽、valsalva动作、快速灌注等。（3）压力-流率测定：主要观察指标包括最大尿流率（Qmax）、逼尿肌开口压力（Pdet－open）、膀胱开口压力（Pvesopen）、最大尿流率时逼尿肌压力（Pdet-Qmax）、最大逼尿肌压力（Pdet-max），P-Q图评估膀胱出口梗阻。（4）逼尿肌漏尿点压力：若检查过程中发现尿道外口有漏尿现象，应予以标记，记为漏尿点压力。

1.4 诊断标准 （1）逼尿肌收缩乏力：最大逼尿肌收缩压≤20 cm H2O。（2）不稳定膀胱：储尿期出现自发或诱发逼尿肌收缩伴有明显的尿意。（3）膀胱出口梗阻：排尿时逼尿肌收缩良好或亢进，肌电图显示无明显逼尿肌尿道外括约协同失调，P-Q图显示膀胱出口梗阻，体格检查或膀胱尿道镜检查示膀胱颈硬化、挛缩、尿道明显狭窄或新生物。（4）非神经源性逼尿肌尿道外括约协同失调：排尿期逼尿肌收缩良好，肌电图示排尿时尿道外括约肌活动增强，P-Q图提示膀胱出口梗阻。（5）神经源性膀胱尿道功能障碍：尿流动力学检查示膀胱尿道功能障碍或有膀胱尿道功能的协调性异常，由明确的神经病变所致。

2 结果

本次对65例女性排尿困难患者进行常规尿流动力学检查，65例患者检查均发现异常，通过尿流动力学诊断可分为5个类型：（1）神经源性膀胱尿道功能障碍19例，构成比29%，本组中均有中枢或末梢神经系统病变、外伤或手术病史。（2）膀胱出口梗阻16例，构成比25%，其中膀胱颈挛缩、硬化6例，尿道狭窄或新生物10例。（3）非神经源性逼尿肌尿道外括约协同失调15例，构成比23%，本组患者以绝经期妇女多见，常伴有失眠、焦虑、抑郁等症状。（4）逼尿肌收缩无力13例，构成比20%。（5）不稳定膀胱2例，构成比3%。研究对象尿流动力学检查指标在膀胱容量、最大尿流率（Qmax）、残余尿（RV）、最大逼尿肌压（Pdet-max）均较参考值有明显改变，其中逼尿肌乏力型、神经源性膀胱二者膀胱容量较参考值明显增加，协同失调型、膀胱出口梗阻型无明显改变，不稳定膀胱尿道型则明显减少；最大尿流率方面所有检测者均低于参考值，逼尿肌乏力型为最低；所有检测者残余尿均为阳性，逼尿肌乏力型、神经源性膀胱残余尿明显增多；逼尿肌乏力型、神经源性膀胱最大逼尿肌压明显减弱，而协同失调型、膀胱出口梗阻型、不稳定膀胱尿道型则表现为逼尿肌收缩亢进，见表1。

表1 女性排尿困难尿流动力学检查结果

3 讨论

女性排尿困难是泌尿外科常见病，且发生率有逐年上升趋势，如不得到及时有效的治疗将极大地影响患者生活质量。排尿困难是指排尿时用力，排尿等待、尿线断续、尿线无力、尿线变细等一系列症状。引起排尿困难的原因有很多，女性患者病因更复杂，涉及泌尿、妇科、产科、肛肠、神经、精神等因素，临床泌尿外科医生在临床工作中面对此类患者常不深究其内在病因而导致误诊、误治，其中多数患者在长时间无效治疗中产生焦虑、抗拒、放弃治等不良情绪，对患者及家庭带来巨大的痛苦。由于缺乏对病因的认识和针对性治疗，临床医师往往根据经验予以抗感染或中医中药治疗，从而不能收到良好的治疗效果。随着尿流动力学的研究和发展，尿流动力学检查逐渐成为诊断排尿功能障碍性疾病的一种重要手段，从笔者的研究结果表明，此类患者在尿流动力学检查中均能发现异常，结合病史、体格检查、实验室检查及辅助检查均能比较明确得出其病因诊断，因此，排尿困难的女性患者非常有必要行尿流动力学检查，检查结果对临床医生的诊治起着决定性的指导作用。

从尿流动力学检查分析，女性排尿困难大致分为5个类型，从笔者的统计结果看，神经源性膀胱尿道功能障碍最多见，占29%，老年女性排尿困难中有约27.3%的患者合并有神经源性膀胱尿道功能障碍[1]，说明神经病变导致的膀胱功能障碍已成为女性排尿困难一主要病因，近几年甚至有比例加重的趋势[2]，本研究的结果亦表明近1/3的女性排尿困难患者合并有神经病变。这和近几年糖尿病、高血压、颅脑外伤、脊柱损伤患者的不断增多不无关系，尤其是糖尿病的危害，大约80%糖尿病患者都有不同程度的排尿障碍[3]，糖尿病膀胱功能障碍（diabetic bladder dysfunction， DBD）是其常见的并发症。由于其起病隐匿，临床表现多种多样，症状较轻，多为患者所忽略，容易误诊误治，晚期出现逼尿肌功能受损，排尿困难和尿潴留。研究表明此类患者尿流动力学表现主要是膀胱感觉功能减弱、膀胱容量增加、逼尿肌收缩乏力和残余尿增多。然而Jeong 等[4]的研究发现DBD的尿流动力学表现常常伴随逼尿肌过度活动，部分患者同时合并膀胱顺应性下降。但是这项研究只是回顾性的报道了具有下尿路症状的患者，存在明显的选择偏倚。该项队列研究中最为常见的症状是夜尿增多和尿频。Jeong等的研究认为不能将糖尿病患者的下尿路症状简单的归咎于逼尿肌功能受损。与上述结果不同，Bloch等[5]认为糖尿病患者的残余尿、初始尿意膀胱容量、最大膀胱容量明显高于一般人群，同时逼尿肌收缩力显著降低，尽管有少数患者出现逼尿肌过度活动的症状，出现逼尿肌过度活动症状的机制尚不明确，糖尿病脑血管病变导致的多发脑梗死造成可能起着重要的作用，亦有学者认为中枢和外周的神经病变同时起作用[6]。此外，糖尿病并发泌尿系感染也是导致逼尿肌过度活动的原因之一[7]。治疗方面，保护上尿路功能是治疗的重点，其中建立和维持对上尿路无损害威胁的平衡膀胱是治疗的主要目标。尿流动力学检查结果可作为选择治疗方案的主要依据，同时积极治疗控制糖尿病的血糖水平，延缓糖尿病的进展，改善患者的生活质量。主要有行为疗法、人工辅助排尿、间歇性清洁导尿、药物治疗、电磁刺激治疗等。

在老年女性患者中逼尿肌收缩乏力一直是排尿困难的常见病因，这和患者因为老龄化的原因导致逼尿肌细胞老化从而引起一系列功能病变、胶原和纤维增生有关[8]。国外学者通过研究发现，逼尿肌收缩无力是由于逼尿肌间质胶原纤维成分增多，细胞扭曲及肌细胞肥大变形，使细胞连接出现障碍，导致逼尿肌难以产生快速有力的收缩，从而使膀胱逼尿肌收缩力减弱，甚至收缩无力[9-10]。此类患者行膀胱尿道镜检查无尿道及膀胱颈病变，尿道测压没有尿道压力增高，和膀胱出口梗阻后期逼尿肌收缩力下降患者不同，后者往往合并有膀胱颈、尿道病变，尿道压力亦可较正常增高，两者仅仅通过尿流动力学检查有时难以鉴别。逼尿肌尿道外括约协同失调是功能性膀胱出口梗阻的常见原因，随着尿流动力学的发展，越来越多的女性排尿困难患者通过尿流动力学检查明确了诊断，从而得到了正确的治疗。非神经源性逼尿肌尿道外括约协同失调国内亦有学者称为失调性排尿，是指在神经系统无病变的情况下，排尿时出现的外括约肌活动增强而引起的排尿障碍，其病因可能与反复尿路感染有关，亦可能因长期不良排尿习惯所致。Carlson等[11]认为由于尿路感染，排尿时疼痛，刺激外括约肌和盆底肌肉收缩，反复发作，最终导致排尿障碍。由逼尿肌尿道外括约协同失调导致的尿道高压一方面增加尿道阻力产生排尿困难，另一方面使逼尿肌收缩功能亢进产生尿频、尿急等症状[6]。长期尿道高压还可能破坏膀胱逼尿肌结构，影响逼尿肌功能，导致逼尿肌不稳定、低顺应性膀胱、逼尿肌无力等继发性病理生理改变[12]。笔者认为这类患者尿道压增高是始动因素，其产生的一系列病理生理改变导致了膀胱功能的异常，而膀胱功能异常则是症状产生和延续的病理基础。治疗上应重视两者的相互关系，结合尿动力学检查具体分析，采取相应措施以提高疗效。笔者还在长期的临床工作中发现伴随非神经源性逼尿肌尿道外括约肌协同失调的排尿困难患者以中老年女性居多，尤以绝经期前后妇女，常伴有失眠、焦虑、抑郁等症状，精神因素是否也是导致该病的一大诱因，仍需以后进一步深入的探讨。目前临床上对上述疾病的治疗一般给予口服α受体阻滞剂（如多沙唑嗪、坦索罗辛），最近亦有采用肌肉松弛剂如巴氯芬松弛尿道括约肌取得了很好的效果[13]，如口服药物治疗不能改善，多须采取自家间断导尿或行膀胱造瘘术，近年来尿道注射A型肉毒毒素（BTX-A）联合口服α受体阻滞剂及肌肉松弛剂能够增强患者耐受性和协同作用，得到满意的疗效[14]。

膀胱出口梗阻以机械性梗阻为多，机械性梗阻中多见的是尿道远端狭窄或尿道外口新生物，如尿道肉阜、尖锐湿疣等，而原发性膀胱颈梗阻较少见，尿道狭窄多采用尿道扩张术，尿道肉阜、尖锐湿疣采取手术切除均能达到良好的治愈效果，膀胱颈梗阻行经尿道膀胱颈电切后症状也得到了明显的缓解。而非机械性梗阻以膀胱逼尿肌尿道外括约肌协同失调为主，因近来此功能失调越来越受到重视，故笔者单独列出一类型在前已详述。

Brown等[14]认为尿流动力学检查在不稳定膀胱的诊断以及指导治疗中起着重要的作用。不稳定膀胱在尿流动力学检查中主要表现为逼尿肌不稳定，膀胱灌注中患者逼尿肌出现不自主收缩，伴有或不伴有急迫性尿失禁，主要临床表现为如尿频、尿急、夜间遗尿、尿失禁等，部分患者合并有排尿困难症状。膀胱感觉功能异常是引起逼尿肌不稳定可能的原因之一，膀胱感觉敏感的原因可能与膀胱黏膜及其周围神经纤维的病变可引起传入神经的感受阈值下降，传入神经信号过强，在较小的膀胱容量下出现强烈的排尿欲望，引起尿频尿急症状，目前许多与膀胱感觉相关的受体和离子通道被发现，例如TRPV1受体P2X3受体、去甲肾上腺素能受体、胆碱能受体等[15]，通过阻断这些受体能否改善尿频尿急症状，需要更进一步的研究。由于逼尿肌频繁无意识的收缩，使储尿期膀胱压增高，刺激膀胱压力感受器，引起排尿反射而出现不可控制排尿，排尿后逼尿肌持续性收缩而无法松弛，患者便会产生尿不尽感，并伴主观排尿困难感觉。造成这种情况的主要原因可能是膀胱、尿道的炎症，反复的炎症刺激可使膀胱、尿道炎性细胞浸润，纤维组织增生，敏感性增强，出现感觉性尿急，至膀胱或尿道高压，引起尿频、尿急症状。此类患者应用α受体阻滞剂治疗效果良好，排尿训练亦可减轻患者的症状。

综上所述，尿流动力学检查是目前客观评价患者排尿状况最有用的指标，特别是对女性排尿困难患者具有重要的临床意义，其不仅能够了解膀胱逼尿肌的功能，而且能明确患者排尿困难的原因，为临床鉴别诊断提供依据，为临床治疗提供证据。

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