子宫内膜异位症行体外受精-胚胎移植助孕结局分析

吴成平 王芳

子宫内膜异位症（endometriosis， EMs）是临床常见病，主要症状是盆腔痛和不孕。80年代研究发现在行腹腔镜手术的不孕或自愿绝育女性中[1]，内异症的发病率是21%~48%。近年来，药物及腹腔镜手术治疗内异症成功减轻了内异症的非生殖症状，但是并没有显著提高生育力[2-5]。关于内异症不孕治疗的临床策略及有效性还有许多争议，目前EMs已成为体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的主要适应证之一。本文回顾分析本院2013年1-12月44周期EMs因素行IVF-ET病历资料，并以同期102周期输卵管因素IVF-ET周期作对照，探讨EMs患者IVF-ET治疗的特点及效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2013年1-12月44周期EMs因素行IVF-ET不孕患者，年龄22~41岁，腹腔镜证实子宫内膜异位症，或超声诊断卵巢巧克力囊肿，经期待疗法或者促排卵及IUI助孕无效，或者合并输卵管梗阻，男方因素不孕等采用IVF-ET助孕。选择同期102周期输卵管因素IVF-ET作对照组，患者年龄22~48岁。

1.2 方法

1.2.1 促排卵 垂体降调节采用本院常规超长方案、长方案或微刺激方案等。超长方案在卵巢刺激前使用长效促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）2~3个周期，在最后一次用药后28~40 d开始给予尿促性腺素（HMG）促排卵。长方案在中黄体期开始每天使用短效GnRH-a，降调14~20 d开始使用FSH。短方案于月经第2天开始使用GnRH-a，次日开始使用FSH。微刺激方案用于窦卵泡5个以下患者，不降调月经第3天直接采用HMG/CC促排卵。使用Gn量依据患者卵巢功能而定，一般150~300 U启动，根据卵泡生长情况增减量。一般在≥18 mm卵泡占≥14 mm卵泡比例30%以上时定为扳机日，肌肉注射人绒毛膜促性腺激素（hCG）6000~10 000 U，37~38 h后取卵，微刺激采用曲普瑞林0.1 mg扳机，34~35 h后取卵。取卵时抽吸所有直径超过10 mm的卵泡。根据年龄、性激素及卵巢储备选择卵巢刺激方案，内异症组中11周期采用超长方案，24周期采用长方案，7周期采用微刺激方案，1周期采用短方案，1周期采用自然周期方案。对照组中82周期采用长方案，10周期采用短方案，10周期采用微刺激。

1.2.2 实验室培养 获卵后根据精液情况采用自然受精或卵母细胞胞浆内单精子注射（ICSI）授精。取卵后24 h记录受精卵情况，72 h观察卵裂期胚胎情况，以8细胞、碎片少于10%的胚胎为优质胚胎。一般D3移植，剩余可利用胚胎冷冻保存。微刺激周期、OHSS高风险、内膜异常、输卵管明显积水、P值高者全胚冷冻。

1.3 统计学处理 使用SPSS 17.0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组年龄、不孕年限、BMI、Gn天数、Gn总量、内膜厚度、获卵数、2PN受精率、卵裂率、可移植胚胎数、平均移植胚胎数、优胚率、临床妊娠率、卵巢功能低下占比等数据比较，差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组患者促排卵效果、胚胎体外培养及临床妊娠结局比较

续表1

3 讨论

3.1 EMs不孕治疗的临床策略 EMs导致不孕的机理有内分泌异常、无排卵、黄体功能不足、卵泡黄素化不破裂综合征、输卵管梗阻、粘连、子宫内膜容受性受损、免疫异常等。目前更倾向于认为导致不孕的主要原因是输卵管阻塞或功能受损。此外，卵巢内异灶以及为去除卵巢内异灶而进行的手术破坏卵巢皮质，使卵巢储备下降。

IVF-ET日益成为EMs重要和有效的助孕方式。一些学者认为，EMs患者I~Ⅱ期腹腔镜术后可试孕一定时间，Ⅲ~Ⅳ期术后应积极进行助孕[6]；也有学者更倾向于积极采用IVF-ET助孕[7-8]。2009年美国有5600例EMs患者接受IVF治疗，并有超过1400例成功分娩[9]。美国辅助生殖协会研究显示，接受IVF治疗的EMs患者平均成功分娩率达39.1%，其他所有原因的不孕症患者的成功分娩率为33.2%[10]。一项对人类受精和胚胎管理局数据库资料的分析研究显示，与不明原因的不孕症相比，未发现EMs对妊娠率及活产率有不良影响[11]。

笔者的做法是对年轻、轻型EMs患者采用期待疗法或诱导排卵+宫腔内人工授精助孕，对于中重度EMs或伴输卵管问题，或有男方因素，选择IVF-ET助孕。笔者观察到EMs导致卵巢功能下降的风险增加，随时间推移，病变逐渐加重，因此宜尽早采取IVF-ET助孕。

3.2 EMs进行IVF-ET助孕特点及效果 在EMs超促排卵降调节方面，Nakamura等[12]比较了GnRHa降调解60 d与黄体中期降调节，发现两种方案妊娠率分别为67%和27%。然而Chedid等[13]并未发现因GnRHa注射时间长短不同而结局显著不同。国内孙艳兰等[14]研究了262周期EMs行IVF-ET，其中长方案组的临床妊娠率（35.14%）高于超长方案组（25.75%）和短方案组（16.07%）。

GnRH激动剂长方案的抑制作用可以防止进一步的内膜异位损害，并改善IVF结局。我们评估患者病情和卵巢储备，个体化地采用超长方案、长方案及微刺激等方案。对于重度EMs或合并子宫腺肌病患者采用超长方案，对于卵巢功能低下，窦卵泡5个以下患者，采用微刺激方案，对于其他多数EMs则以黄体中期长方案降调节为主。

EMs对于受精及体外胚胎发育的影响尚不甚清楚。一些研究提出EMs的危害是显著降低受精率、卵裂率，胚胎异常增加。Barnhart等[15]汇总22篇文献进行Meta分析，结论是EMs和输卵管因素不孕患者相比，妊娠率和种植率均较低，获卵数较少。相反，Somigliana等[16]分析了237周期，提出并未发现EMs与输卵管因素不孕患者受精率、卵裂率的差别。国内孙正怡等[17]研究128例EMs行IVF-ET助孕资料，与输卵管因素比较，获卵数、受精率、优胚率低于对照组；而卵裂率、临床妊娠率、胚胎植入率及流产率比较差异无统计学意义。笔者的研究未显示，EMs组与对照组在IVF-ET助孕相关参数上比较，EMs组平均年龄（31.82±5.16）岁，平均获卵数（9.77±6.20）个，可移植胚胎数（4.65±2.89）个，临床妊娠率50%（10/20），卵巢功能低下占比22.73%（10/44），提示EMs组在获卵数及胚胎质量、临床妊娠率等方面可获得较满意的结局，虽然患者平均年龄较轻，但是卵巢功能低下已占较高比例，提示该类患者要尽早助孕治疗。

研究结果的不一致可能与各中心IVF-ET助孕技术不同有关，今后还需要扩大样本量，并进行随机前瞻性对照研究，从而对EMs患者进行更科学有效的治疗。

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