推进皮瓣修复指端缺损25例的护理体会

芮春梅

因外伤所致手指远端皮肤缺损在日常生活中十分常见，以往本院需截去部分指骨，再手指残端修整术，导致患者患指指端缺损，影响功能及美观。本院自2012年7月-2013年10月采用推进皮瓣修复创伤性指端缺损25例，经积极治疗和精心护理获得满意疗效，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25例，男10例，女15例；年龄21~83岁，平均45.9岁。损伤的手指：示指伤12例，中指伤11例，环指伤9例，拇指伤4例，小指伤3例。手术处理：急诊手术21例，亚急诊手术4例。清创后缺损面积：0.5 cm × 1 cm~1 cm × 1.5 cm。致伤原因：压砸伤16例，电锯切割伤4例，刀切割伤4例，指端再植坏死修复1例。

1.2 手术方法 V-Y推进皮瓣24例，矩形推进1例。就诊时间：0.5~8 h，平均1.5 h。

1.3 手术方法及术后处理 （1）为避免术后感染，创面的清创要彻底[1]。（2）V-Y推进皮瓣的手术方法：指根神经阻滞麻醉或臂丛麻醉成功后，先用一橡皮条止血带或者气囊止血带置于伤指的远端或者患指近端止血，彻底清创。估计皮瓣的缺损面积，推进的距离，于指腹侧先贴指骨剥离指腹皮肤软组织至远指间横纹处，按皮肤缺损情况设计略大的皮瓣，标记划线，两个切口相交于远端指横纹的远侧，一般不超越指横纹[2]。按设计线切开皮肤至浅筋膜浅层，可见脂肪层中的纤维隔及骨皮韧带，逐一锐性切断，特别注意勿损伤深层的血管神经，这是保证皮瓣成活的关键，皮瓣的成活与否是手术是否成功的关键[3]，最后提拉皮瓣覆盖创面。（3）矩形推进皮瓣的手术方法：根据末端缺损的面积，在指体两侧中线切开皮肤，优势侧动脉留手掌侧，在浅筋膜层游离掌侧皮瓣，至指腹掌正中线附近时切至深筋膜层，贴肌腱鞘管外膜上锐性游离皮瓣至对侧侧中线，游离长度至少达到近侧指间横纹以远略屈指体，便可覆盖创面。（4）术后予抗破伤风、抗感染、抗凝、解痉、消肿、活血化瘀、换药、对症治疗及康复护理。术后2周手术切口拆线，3周后可逐渐锻炼远侧指间关节。临床中筛选5病例见图1~5。

图1 右示指压砸伤

图2 左示指电锯伤

图3 左中环指指尖钢材压砸离断伤

图4 左拇中环指压砸伤

图5 左示指压砸伤，示指远节环形缺损

1.4 护理方法

1.4.1 术前护理 （1）做好一系列全身常规检查，患者取平卧位，患肢略高于心脏水平，严密观察患者生命体征，了解患指伤口情况，以及有无手指以外其他部位的损伤。（2）患指的剧烈疼痛可能引起血管痉挛，凝血机制以及情绪变化，同时由于患者担心今后的生活和工作是否会受到影响，而导致情绪低落，因此做好心理护理尤为重要[4]，必要时遵医嘱给予镇痛剂止痛，解除患者痛苦，防止病情加重。（3）做好术前准备，清洁术区皮肤[5]，仔细清洗患指后用纱布隔开相邻手指后加压包扎、制动、减少出血，避免或防止污染程度增加，预防感染，同时检查供区皮肤有无炎症、皮癣和瘢痕。（4）遵照医嘱，迅速做好青霉素皮试、普鲁卡因皮试以及破伤风抗毒素皮试，予破伤风抗毒素肌肉注射，注意观察患者有无发热、头晕、恶心、腹胀、荨麻疹、昏厥及过敏性休克等反应，若出现尽早处理。（5）对于出血较多的患者及时扩容，对有可能输血患者，做好交叉配血等输血准备。

1.4.2 术后护理 术后做好护理工作是使皮瓣存活，手术成功的关键[6]，具体要做好以下几点：（1）监测生命体征的变化，注意输液的量和输液速度。（2）保持敷料干洁，及时更换敷料，更换敷料时严格无菌操作，防止切口污染，注意伤口渗血及肿胀情况，观察渗出液颜色。（3）创造良好的休养环境，严格保持室内湿度55%~60%为宜，室内温度控制在23~25 ℃，因皮瓣血管易受室温影响，室温过低血管收缩，痉挛影响血运，过高则增加组织的代谢，消耗能量增加，不利于皮瓣成活[4]，同时注意定时开窗通风。（4）患指局部烤灯照射保暖，烤灯功率为60~100 W，灯距为40~60 cm，持续1周。（5）水肿不利于患指功能恢复和伤口愈合，术后应抬高或垫高患肢于略高于心脏水平的位置，以促进静脉和淋巴回流，减轻水肿。（6）避免患者主动或被动吸烟[4]，远离吸烟环境，有利于术后伤口愈合，防止血管痉挛引起血管危象，也可减少肺部感染的发生。（7）严密观察皮瓣局部情况，血管危象多发生在术后6-72 h，因此应及时观察，早处理[7]。观察毛细血管充盈反应时，可用棉签轻压皮瓣1 s后放松，压后皮瓣在5 s内颜色恢复正常为良好[8]，同时注意观察皮瓣皮温，并与健侧对比，如发现以上异常立即报告医生及时处理。（8）术后及时补充血容量，使用抗生素预防感染，以及阿司匹林、罂粟碱、右旋糖酐40、复方丹参等抗血小板聚集、抗凝、解痉及活血的药物，注意观察药物的不良反应[9]。（9）术后患指用铝指板外固定局部制动2 W，指导患者在拆线后逐步试用患指，并适度主动或被动曲伸活动患指，防止关节僵硬及功能废用的发生。（10）加强患者营养，提高全身抵抗力，促进伤口愈合。血红蛋白低于70%时，皮瓣不易生长成活[4]，因此应鼓励患者进食富含营养并易消化的食物，如鱼汤，鸡汤等。

2 结果

术后23例皮瓣色泽红润，毛细血管充盈试验正常，成活可靠，2例术后2~3 d出现不同程度皮瓣远端局部色泽暗红，予以皮瓣局部拆线减张，抬高患肢保温活血，抗血管痉挛等处理，其中1例皮瓣全部成活，1例皮瓣仍然少部分坏死，手术再次处理愈合。25例全部得到随访。随访4~15个月，所有皮瓣均饱满，弹性好，有出汗；手指长度较术前残指未缩短，手指远端指间关节活动功能良好，手指日常生活把持能力正常。本组优23例，良2例，未发现疗效差的患者。

3 讨论

指端缺损是手部外伤中常见的损伤，约占手外伤病例的1/4~1/3[10]。指端具有解剖结构比较精细，且感觉功能灵敏的特点，创伤性指端缺损的手术治疗是重建功能和外形的有效手段[11-13]。采用推进皮瓣术治疗创伤性指端缺损，优点是不需植皮，手术一次性完成，可最大限度恢复手指外形及功能[14]，缺点是修复范围受到限制。但术后可能发生皮瓣感染，坏死等，进而影响患者以后的日常生活和工作，因此，术前完善准备和心理护理，术后术区护理，推进皮瓣血运的观察，预防血管痉挛的药物应用以及患指功能锻炼等对于皮瓣成活和功能恢复具有相当重要意义。护士要配合医生做好病情观察等护理工作，以提高手术的成功率。本组患者经积极治疗，精心护理和功能锻炼，减少了并发症的发生，患者功能恢复良好，有效促进了患者的康复。

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