同期与分期双膝关节置换术后并发症发生率的临床研究

张喜龙

膝关节是人体最重要的屈戌关节，膝关节骨性关节炎和风湿性关节炎的出现严重降低了人们的生活质量。随着膝关节疾病认识的不断加深和技术的不断发展，全膝关节置换逐步应用于临床实践。全膝关节置换术是晚期严重膝关节关节炎的有效治疗方式，它可以解除疾病带来的痛苦[1-2]，促进膝关节功能够达到最大的改善。大约1/3的患者在首次就诊时就存在双侧膝关节疼痛，关节畸形等症状和体征，这种患者只有行左右膝关节表面置换手术才能使膝关节功能得以恢复并达到生活自理。对于这种患者存在两种手术治疗方式的选择，或者行同期左右膝关节表面置换，或者分期行左右膝关节表面置换。但在同期左右膝关节表面置换的安全性及临床疗效性等方面，很多学者目前仍然存在很多不同的见解。本课题主要研究同期双膝关节表面置换（Simultaneous total knee arthroplasty，STKA）和分期双侧膝关节表面置换（Staged bilateral total knee arthroplasty， SBTKA）术后早期并发症的发生率、死亡率及膝关节功能恢复情况，用以了解其安全性及可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年6月-2014年6月本院骨科住院治疗行全膝关节表面置换的患者共85例，其中行STKA的患者共38例，男10例，女28例；年龄45~80岁，平均（67.5±1.3）岁；住院时间10~55 d，平均（25.3±1.8）d；行SBTKA的患者共47例，男16例，女31例；年龄48~82岁，平均（68.5±1.7）岁；住院时间11~60 d，平均为（23.8±1.6）d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方式及术后处理 根据患者情况选用全麻或持续硬膜外麻醉，取仰卧位，扎止血带。采用患膝关节前正中切口行常规全膝关节置换术。术后放置负压引流球。同期双膝关节置换手术组患者在完成一侧手术后，更换一套无菌消毒包，对另一侧肢体重新消毒铺无菌巾，手术方式不变。而分期手术组患者可以选择比较严重一侧肢体行全膝关节置换术，完成后等到患者伤口完全愈合且拆线，同时持续1~4周的卧床休息，然后接着将另一侧手术完成，手术的方式与同期手术组相同。术后使用低分子肝素钙2500 U每天皮下肌注预防下肢深动静脉血栓[3]，持续使用14 d。使用广谱抗生素静脉滴注3~7 d用以预防术后膝关节感染。曲马多缓释片口服或曲马多注射液肌注镇痛。术后第2天开始指导患者行股四头肌等长收缩及直腿抬高练习，使膝关节持续被动屈伸活动训练（以患者能忍受的疼痛为度）。术后第7天膝关节应达到达90°[4]，帮扶患者下床行走活动。

1.3 观察指标 所有术后患者随访均超过半年，比较STKA组与SBTKA组患者术后早期并发症。如感染（切口表面感染、骨感染等）、血栓（心肌梗死、肺栓塞、深静脉血栓）等的发生率；患者的病死率；术后半年的膝关节功能恢复情况。

1.4 评价方法 膝关节伤口感染应具有红肿热痛临床症状和化验结果。血栓（DVT）的诊断需具备临床症状[5]、心脏及下肢血管造影、彩色多普勒超声[5]、三维重建CT等影像学检查结果和生化D-二聚体等化验结果。HSS评分来评估膝关节恢复情况，此表中涉及7项内容，包括膝关节疼痛程度、步行距离、活动度、肌力、膝关节屈曲畸形和稳定性等，观察两组治疗前、治疗后膝关节HSS评分改善情况。

1.5 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件包对STKA组与SBTKA组患者资料进行分析，计数资料采用 字2检验，计量资料以（±s）表示，组内治疗前、后采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前因素的差异 STKA组与SBTKA组患者均以女性居多，其中行STKA组男10例，女28例，SBTKA组男16例，女31例，男女比例1：2.5，两组比较差异无统计学意义（字2=0.5908，P>0.05）。STKA组患者平均年龄（67.5±1.3）岁，低于SBTKA组的平均年龄（68.5±1.7）岁，比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者的住院平均治疗时间差异无统计学意义，术前并存病的发生率比较差异无统计学意义（字2=0.5729，P>0.05）。见表 1。

表1 STKA组与SBTKA组术前并存病的比较 例（%）

2.2 并发症及病死率 STKA组发生2例切口感染，心肌梗死1例，经抢救治疗后好转，下肢静脉栓塞6例，呼吸系统并发症5例，无死亡病例发生；SBTKA组发生5例下肢深静脉血栓，2例切口感染皮肤坏死，呼吸系统并发症2例，两组无死亡及肺栓塞病例发生。两组患者术后并发症的发生率和死亡率比较差异无统计学意义（字2=1.354，P>0.05）。

2.3 膝关节HSS评分 STKA组术前HSS评分为（51.2±5.6）分，术后半年为（85.6±8.4）分，改善程度（36.6±3.1）分，较术前明显好转，比较差异有统计学意义（P<0.05）；SBTKA组术前HSS评分为（55.3±7.4）分，术后6个月为（87.8±6.7）分，改善程度（35.2±2.8）分，较术前明显好转，比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组术前膝关节HSS评分比较差异无统计学意义，两组术后膝关节HSS评分，比较差异无统计学意义。

3 讨论

如今麻醉水平、操作技能及围手术期护理水平的提高[6-7]，患者和医生都倾向于行同期双侧全膝关节置换术[8]。此种治疗方式优点包括只需给患者麻醉1次，减少了再次麻醉风险[9]；术后患者伤口疼痛仅有1次，减少了患者对再手术的恐惧感；住院治疗的时间缩短；患者的医疗费用减少；有利于术后康复锻炼，缩短康复治疗周期等。因此，在两组术后并发症的发生率和死亡率无明显差异的情况下，应该选择同期手术治疗。虽然有研究发现同期双侧膝关节置换术比分期双膝关节置换术的术后并发症的发生率高[10]，比如手术操作时间长切口深部感染几率增加；出血量相对较多，二次松开止血带容易引起血流动力学不稳；手术难度加大；机体创伤较大等缺点，增加了术后合并症的发生率及死亡的风险[11-12]。然而本次研究发现同期双侧全膝关节置换术的术后并发症的发生率并不高于分期双侧全膝关节置换术。这可能是由于本次研究所选病例不同、患者数量不足时，并发症的发生率和死亡率也会有误差。但如果能够慎重选择患者[13-14]，做好术前全面检查，系统评估手术风险，手术室严格消毒，手术过程中遵守无菌操作，更换新的无菌巾及手术器械，手术后护理要加强，围手术期合理用药，提高业务水平，这样就可以减少术后合并症的风险性。比如年龄超过70岁体质较弱者无法耐受双侧同时手术，近期有心肌梗死，心功能衰竭（左室射血分数<40%），呼吸困难血氧较低的患者应禁止行同期双膝关节置换术。血糖控制不良合并症较多的糖尿病患者、肥胖症（体重指数>40）、脑梗死，脑出血昏迷等疾病的患者应尽量避免行同期双膝关节置换[15]。因此术前应对需行双膝关节置换术的患者进行术前呼吸系统、消化系统、循环系统等合并症的检查并加以积极治疗，达到能够耐受手术的指标，这样就减少了术后并发症率和死亡率的风险性。HSS评分标准是衡量关节手术成功与否的重要依据，经过HSS系统评分术前同期膝关节置换组与分期膝关节置换组无显著性差异，经过手术康复锻炼治疗后同期与分期膝关节置换组的膝关节功能恢复情况明显好转，两组术后HSS评分无显著性差异。本次研究结果表明两组患者的术后并发症的发生率和死亡率均无统计学差异，因此选择身体条件较好，每个脏器能够在代偿范围内的病例行双膝同期手术是安全可行的，同时对膝关节功能恢复具有同样的疗效。

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