高血压性脑出血继发脑室出血临床分析

李 毅

重庆市开县中医院神经外科 开县 405499

高血压性脑出血是临床中常见的危重症，往往起病快，是好发于中老年的一种脑血管疾病，有很高的致残和致死率［1］，而继发性脑室出血的病死率可高达60%～91%［2］。随着显微外科技术的发展，微创血肿清除术得到广泛应用，我院对高血压性脑出血继发脑室出血患者进行微创和传统两种术式，比较其临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2008-06—2012-12收治的高血压性脑出血继发脑室出血患者92例，男59例，女33例；年龄39～68岁，平均（57.8±4.1）岁。均为急性起病，均以头痛、呕吐为首发症状入院，有长期饮酒史43例。术前患者均行头颅CT检查，明确出血部位。出血量按多田公式计算，出血量（mL）=π／6×血肿最大长轴（cm）×血肿短轴（cm）×CT血肿层面数（层厚1cm）。采用随机数字法随机分为2组，观察组46例采用微创颅内血肿清除术，男27例，女19例；年龄40～68岁，平均（58.0±4.3）岁；高血压史18.4a；血肿量30～40mL 8例，＞40～60mL 13例，＞60～80mL 18例，＞80mL 7例；血肿破入一侧脑室13例，破入双侧侧脑室和（或）三脑室29例，脑室铸型者4例；对照组46例采用传统开颅术，男32例，女14例；年龄29～68岁，平均（57.1±4.2）岁；高血压史平均17.9a；血肿量30～40mL 9例，＞40～60mL 12例，＞60～80mL 21例，＞80mL 5例；血肿破入一侧脑室15例，破入双侧侧脑室和（或）三脑室28例，脑室铸型3例。2组年龄、性别、血肿大小等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①诊断为原发性高血压，发病或收治入院时收缩压≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压≥90mmHg；②符合全国第4届脑血管病学术会议修订的脑出血诊断标准［3］，并经头颅CT检查证实；③患者已有手术指证并获得患者家属知情同意书，在我院行手术；④手术在入院后24h内进行。

1.2.2 排除标准：①原发性脑室出血和继发于烦内动脉瘤、脑血管畸形、肿瘤、凝血障碍及小脑和脑干出血的脑室铸型出血；②血液病或应用抗凝剂所致出血；③伴心、肺等其他重要脏器疾病，手术不耐受者。

1.3 手术方法 2组均予基础治疗，如脱水、利尿、降颅压、控制血压、使用止血剂、抗感染及对症治疗。（1）观察组采用局麻加静脉复合麻醉，患者取仰卧位，选择出血侧眉弓上2.5 cm额结节处作为切口，在此部位额纹内作一长约2cm横切口，皮切口距中线0.5cm，切开头皮至颅骨并剥离骨膜，显露额骨。于中线旁开1.5cm处电钻钻孔。将脑室引流管沿矢状面并平行于舭耳线平面穿刺，穿刺约5cm有明显突破感并有血性脑脊液涌出即进入脑室，拔出导芯，将引流管继续送入达10cm左右，引流管接20mL针管，边旋转退管边用空针抽吸，可抽出伴血性脑脊液的深色血凝块，可反复进退引流管数次，脑室内血凝块易于抽吸，但动作要轻柔，避免抽吸时负压过大。留置脑室引流管，深度约7.5cm，引流管自切口外发际内另切小口导出（尽量不要从原切口导出），缝合帽状腱膜后，额纹内横切口行皮内缝合，引流管接脑室引流器。（2）对照组采用颅血肿清除术及去骨瓣减压术，根据CT检查进行血肿定位，判断血肿大小及部位，开颅，手术切口要足够大，在脑表面近血肿处穿刺达血肿区，彻底清除血肿。并行去骨瓣减压术，去除约10cm直径大小骨瓣，减轻患者高颅压症状，将硬脑膜与颞肌筋膜缝合。2组患者术后24h内复查颇脑CT，若脑室内残留血肿超过5mL，脑室内注入尿激酶2万U／次，2次／d。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效评定标准［3］：显效：血肿完全清除，术后无明显神经功能障碍；有效：血肿基本清除，有轻度神经功能障碍，生活尚可自理；无效：血肿清除率不足30%，基本处于植物状态生存或死亡。

1.4.2 血肿量及血肿清除率：根据术前及术后30d血肿量，计算血肿清除率。血肿清除率（mL／d）=（首次CT扫描血肿体积-第2次CT扫描血肿体积）／2次CT扫描间隔天数。

1.4.3 术后3个月疗效评价：家庭生活独立为优；部分生活需要帮助为良；意识清楚但卧床者为中；植物状态为差。

1.5 统计学分析 应用SPSS统计软件13.0进行数据处理。计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，等级资料比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组疗效比较 从表1可见观察组术后总有效率80.4%，明显高于对照组的58.7%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组术后疗效比较 ［n（%）］

2.2 2组治疗前后血肿清除情况比较 从表2可以看出观察组血肿清除率明显大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组术前和术后30d颅内血肿清除情况 （）

表2 2组术前和术后30d颅内血肿清除情况 （）

组别 n 术前血肿体积（mL） 术后30d血肿体积（mL） 血肿清除率／%46 54.74±10.88 5.61±0.92 92.15±4.36对照组观察组46 52.05±11.43 9.17±2.33 80.32±3.08

2.3 2组疗效比较 从表3中可以看出观察组术后3个月疗效优良率69.6%，明显高于对照组的43.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组术后3个月疗效比较 ［n（%）］

2.4 2组并发症发生率比较 观察组1例颅内感染，3例脑积水，并发症发生率8.7%；对照组3例颅内感染，5例脑积水，并发症发生率为17.4%；观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

随着高血压的年轻化，高血压发病率不断上升，所导致的高血压性脑出血是临床上常见的神经科急症［4］。根据脑出血患者出血部位的不同出现相应的临床表现，其中脑室出血危害极大。据报道，12%～45%的脑出血患者有继发脑室出血的可能［5-6］，而脑室出血的病死率则为45%～80%［7］。高血压性脑出血继发脑室出血发病时，患者常出现头痛、轻度偏瘫、意识改变及昏迷，部分患者可出现恶心呕吐、视力改变等情况，如果不进行及时治疗患者病情将由于颅内压迅速升高出现脑疝而持续恶化直至死亡［8-9］。故及时清除血肿，可以使脑室内的血和脑脊液充分的引流，从而减轻颅内压增高，以及血肿对脑室周围组织的压迫［10-11］。

目前临床上以手术辅助内科治疗为主，手术的术式也随着技术的发展特别是显微外科的发展而得到较大改进。我院采取微创颅内血肿清除术对46例高血压性脑出血继发脑室出血患者进行治疗，观察组总有效率（80.4%）明显高于对照组（58.7%），与关心等［12］研究结果相符，且观察组血肿清除率明显大于对照组，与张洪涛等［13］研究结果相符。这可能与微创颅内血肿清除术采用局麻下手术，且操作简便，术前准备及手术时间短，可快速解决患者颅内压升高带来的损伤，同时术中创伤较小，有利于患者恢复有关［14-16］。观察组术后3个月疗效优良率69.6%，明显高于对照组的43.5%，与张永青等［17］研究结果相符。观察组并发症发生率为8.7%，低于对照组的17.4%，可能与手术创伤小及对照组采用全身麻醉对全身因素影响有关。并发症中出现的脑积水，与血肿清除程度有关，如果血肿较多，会影响脑脊液循环［18-19］。为达到较好的手术效果减少并发症发生，笔者认为引流管应选择顺应性好的硅胶管，可减少对脑室组织的损伤，引流管定位要准确才能保证最大限度吸收血肿，同时术后功能恢复训练也需要在患者中普及。

综上所述，高血压性脑出血继发脑室出血患者及时行微创血肿清除术，可提高治疗有效率以及预后，减少并发症，值得临床推广。

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