磁共振尿路成像在上尿路梗阻性疾病诊断中的价值

章先锋 章可谓 葛丹枫

浙江省富阳市中医医院放射科，浙江富阳 311400

上尿路梗阻是泌尿系统疾病的多发病、常见病。引起上尿路梗阻的原因很多，如结石、结核、泌尿系畸形、发育变异、肿瘤、炎性病变等，单一影像学检查方法对大部分上尿路梗阻性疾病往往无法明确诊断[1]。磁共振尿路成像（MRU）对上尿路梗阻性疾病的诊断具有独特的优势。本研究总结浙江省富阳市中医医院（以下简称 “我院”）46例上尿路梗阻患者的MRU资料，并与多排螺旋 CT（MDCT）、静脉尿路造影（IVU）、B超诊断结果比较，分析不同检查方法之间的差异，从而探讨MRU在上尿路梗阻性疾病诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

总结分析2009年1月～2013年1月我院46例上尿路梗阻患者的临床资料，其中男32例，女14例；年龄 12～75 岁，平均（45.2±32.5）岁。 临床表现主要有腰腹隐痛、酸胀、阵发性肾绞痛、尿量改变、排尿困难、不同程度的肉眼血尿等。所有患者均行B超、IVU、MDCT和MRU、常规MRI检查，并均经手术、病理、膀胱镜、输尿管镜证实。本方案经我院医学伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意且签署了知情同意书。

1.2 检查方法

使用PHILIPS Intra 1.5T超导磁共振成像仪，检查前禁饮8 h，憋尿以充盈膀胱，对B超、IVU检查有上尿路梗阻者无需特殊准备。检查前口服水合氯醛，待安静后进行扫描，扫描时嘱患者平静呼吸。MRU扫描前行尿路常规横断面 T1W/TFE（TR 10 ms/TE 4.6 ms），T2W／SPIR（TR 1600 ms/TE 70 ms）及冠状面 B-FFE（TR 3.4 ms/TE 1.7 ms）/M2D 成像，横断面层厚 6.0 mm，层距 1.0 mm，冠状面层厚 5.0 mm，层距 1.0 mm。 MRU在冠状面图像基础上确定扫描范围，包括肾、输尿管和膀胱，采用半傅立叶转换采集单次激发快速自旋回波（HASTE）序列进行三维最大信号强度投影法重建，行三维旋转观察，多角度旋转图像并摄片记录。HASTE 序列扫描参数：TR 6000 ms，TE 650 ms，矩阵256×256，FoV 300 mm×360 mm，层厚 1.0 mm，层距-0.8 mm，信号采集次数1次。CT采用西门子SOMATOM Sensation 16排螺旋CT。IVU采用PHILIPS PCR AC5000成像系统。B超采用德国西门子ACUSON SEQUOIA 512型彩色超声诊断仪，频率3.5 MHz，为凸阵探头。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验法比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 梗阻原因分析

本组46例上尿路梗阻患者中，肾结石8例；输尿管结石14例；输尿管炎性狭窄4例；输尿管结核2例，其中1例合并同侧肾结核；肾盂癌3例；输尿管癌7例，其中4例发生在肾盂输尿管交界处，2例发生在输尿管上段，1例发生在输尿管中段；泌尿系畸形8例，其中肾盂输尿管连接处先天狭窄2例，输尿管下段入膀胱处狭窄2例，单侧巨输尿管症4例。46例MRU显示泌尿系整体图像以冠状扫描较实用。而显示肾盂肾盏、盆腔内输尿管和膀胱则以横断扫描重建图像较为清晰。

2.2 诊断准确率比较

MRU对尿路肿瘤性病变、炎性病变、结核、泌尿系畸形的诊断准确率优于IVU和B超，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；MRU与MDCT对肿瘤性病变及结核的诊断准确率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；MRU与MDCT对炎性病变、泌尿系畸形的诊断准确率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；4种影像学检测方法对结石的诊断准确率比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。 见表1。

表1 4种影像学检测方法对梗阻病因的诊断准确率比较[n（%）]

3 讨论

上尿路梗阻会引起尿液排出受阻，肾盂内大量尿液积聚，扩张的肾盂肾盏压迫肾实质，造成肾实质萎缩，最终导致肾功能损害[2]。目前临床诊断上尿路梗阻主要依靠B超、IVU、MDCT，但受到诸多因素的影响，上述检查对上尿路梗阻的诊断价值仍然有限[3]。MRU是一种无创伤、无辐射、无需造影剂，可三维成像，同时观察尿路和肾实质的上尿路造影新技术，它的基本原理是利用水具有长T2值的特性以及尿路周围组织短T2声像的特点，使肾盂、输尿管、膀胱中静态或缓慢流动的尿液呈高信号，实质脏器和快速流动的血液呈超低信号或无信号，在黑色低或无信号背景下，白色高信号的尿路系统清楚显示肾脏、输尿管、膀胱形态变化，据其形态学改变，做出影像学诊断分析；多层面MRU的原始图像经最大信号强度投影法处理后，可综合原始图像信息，提高图像的质量，并可多方位旋转，以选择最佳角度展示病变[4]。

上尿路梗阻MRU显像分为良性梗阻、恶性梗阻和泌尿系畸形[5]。①良性梗阻：尿路结石MRU表现为尿路突然中断，呈低或无信号的充盈缺损，以原始MRI显示最佳，特别是轴位T2WI，可见“杯口征”及软组织边缘征。但MRU对直径＜5 mm的结石诊断价值不高[5]。本组尿路结石22例，其中4例被高信号的尿液遮挡，MRU不能明确诊断。输卵管炎性狭窄系输卵管壁不规则增厚，输尿管收缩和管腔不规则狭窄所致，MRU表现为输尿管内光滑的充盈缺损。输尿管结核MRU显示为输尿管节段性狭窄，呈串珠样改变，肾盂肾盏不规则囊状扩张，若同时累及肾盂、肾盏和膀胱，则更有利于诊断。②恶性梗阻：肾盂癌的MRU表现为肾盂不规则充盈缺损，T1WI呈中等偏高信号，T2WI呈低信号，肾盏部分轻度扩张。输尿管癌MRU表现为输尿管梗阻端不规则充盈，T1WI呈中等信号、T2WI呈中高信号，梗阻段以上中度扩张。但是依靠MRU将输尿管癌、输尿管息肉和输尿管炎性狭窄区完全分开是不现实的，只能作为临床诊断的一个重要参考指标[6]。③泌尿系畸形：MRU对肾盂输尿管连接处梗阻的诊断具有特异性，本组4例均表现为输尿管病变处一段渐进性狭窄，类似“漏斗状”，边缘光整，其上部明显扩张，无明显充盈缺损，下方输尿管未显影或少量断续显影。如病变同时累及多处，MRU可清晰显示畸形的全貌，这是其他尿路造影不能比拟的[7]。本组巨输尿管症4例，MRU显示为全程极度扩张伴弯曲的输尿管，边缘清楚。

MRU可显示尿路梗阻部位及扩张的泌尿收集系统，尤其对泌尿系多部位病变，如结核、多发尿路移行细胞癌的诊断特异性强[8]。本组46例MRU全部显示了尿路梗阻部位、积水程度及尿路扩张的形态、大小，定位诊断准确率为100.0%，与以往报道一致[9-11]。同时轴位或冠状位T2WI图像可以显示梗阻的内部结构，有利于梗阻性病变的定性诊断。并可协助检出肿瘤的肾盂外侵犯及肾外播散[12]。但MRU空间分辨率相对低，尿路积水轻症者显影不清，故在结石及肾盂肾盏轻微病变时影像清晰度不如IVU[13]。B超具有便捷、经济、无创、可动态观察等优点，是目前上尿路梗阻的最常用的检测方法，但受到肥胖、肠腔积气及操作者主观意识等影响，给诊断带来很大困难，且对中下段输尿管分辨力差，易将静脉石等尿路外钙化灶误诊为尿路结石，不能反映肾功能变化梗阻[14]；IVP可清晰显示两侧肾脏实质和尿液贮集系统，包括肾小盏、肾盂、输尿管及膀胱，对泌尿系结石和肾盂肾盏轻微病变显影清晰度优于MRU和MDCT，并可反映肾脏的排泄功能，易发现阳性结石，空间分辨率高，对泌尿系疾病诊断有参考价值，价廉，基层医院易普及[15]，但这种传统的检查方法存在明显的缺陷，繁琐而局限，对于中、重度肾功能不良者，显影率明显降低。且不能用于碘过敏、严重肾功能受损、儿童、孕妇等不能接受X线检查者[16]。MDCT密度分辨率高，对于包括微小结石和阴性结石在内的输尿管结石无论密度如何，都能得以显示，并能了解结石的部位、形态大小、边缘、所致输尿管是否完全或不完全阻塞，是结石所致上尿路梗阻病因的最佳诊断方法[17]，但图像连续性不如MRU和IVU，对输尿管全程缺乏立体概念，且有一定的电离辐射。

综上所述，本研究认为MRU检查适用于碘试验过敏、静脉肾盂造影显影不清者、肾功能不全、泌尿系感染、逆行肾盂造影失败者，尤其适用于婴幼儿和孕妇，是重度尿路积水患者的一种良好的补充检查方法[18]。MRU检查时，应包括肾上极至尿道上部的整个尿路，且使用2～3 mm层厚的薄层扫描。快速自选序列使用厚层，屏气扫描，更有利于显示扩张的尿路[19]。

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