应用锥形术CT评价磨牙根管充填质量

高 萍 林立群 林其风

福建医科大学附属福州市第一医院口腔科，福建福州 350009

循证医学调查显示根管充填质量是影响根管治疗效果的重要因素之一[1]，在国内应用传统牙片评价根管充填质量的大型调查中发现，根管充填的恰填率为79.97%、75.1%[2-3]。随着口腔影像学新技术——锥形术 CT（cone bean CT，CBCT）的发展，CBCT 愈来愈广泛的应用于口腔临床，在根管治疗中的应用特别是疑难根管例如钙化、遗漏根管等方面的有着重要作用[4]，CBCT无疑已经成为临床使用和科学研究的热点。应用CBCT三维评价根管的新的评价方式可以打破传统牙片的二维评价方式，呈现更真实的根管影像。本研究应用CBCT评价磨牙根管充填质量，提出适宜的根管充填质量评价标准。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年5月～2013年4月在福建医科大学附属福州市第一医院口腔科接受磨牙根管治疗的患牙70颗，患者选择方法为按奇偶数原则随机抽取在2位牙体牙髓专科医生接受磨牙根管治疗的偶数患者，排除钙化无法彻底治疗的根管。所有患牙经过根尖定位仪测量工作长度、根管预备、主尖试尖拍片（数字化牙片）、根管充填等一系列规范的根管治疗，患者经过知情同意后，接受 CBCT（Newtom VG，QR srl，Italy）的拍摄，所有患者在拍摄时按照放射要求给予防护。70 例患者中，年龄 15～80 岁，男女比例为 1∶1.25。

1.2 CBCT评价标准的制定

参考传统牙片的根管治疗充填标准和CBCT三维影像的特点，利用CBCT软件的测量分析工具，制定适用于CBCT的根管充填评价标准。CBCT的三维显像的特点可以显示每一个根管的根管充填质量，从长度上可以借助测量工具明确测量充填长度，从密度上可以从横断面上、颊舌向和近远中向甚至三维重建上看到根管充填材料的密度。如图1所示，利用多平面重组（multi-planner reformation，MPR）技术，截取适合的横断面可以明确磨牙具体根管数目，该患牙总共有4个根管；旋转角度以调整影像界面的冠状面和矢状面至完整显现根管，图1清晰显示了右下颌6近中颊根的充填情况，应用长度测量工具测量其根管充填材料的根尖末端距根尖孔的长度是否大于2 mm，并可以看出该根管充填严密，没有明显空隙。图2为CBCT对根管充填情况的三维重建，亦可以看出该患牙的4个根管，根管充填严实，根管充填密度均匀一致。根管充填质量按表1的标准评价，记录患牙的实际根管数目、已充填的根管数目、根管充填长度、根管充填密度，患牙的根管充填质量按每个根管记录。

表1 根管充填质量判定标准

1.3 结果评价

2位医师接受CBCT软件操作和读片培训，经预实验后统 致性研究Kappa值为0.93。在CBCT上2位医师分别评价磨牙根管充填质量，对于二者意见不一致的患牙在隐藏患者信息后让其再次评价。对难以统一意见的患牙，其评价结果最后以职称高的医师的结论作为最后记录。

2 结果

2.1 患牙牙位分布情况

70颗患牙共计219个根管，其中上颌第一磨牙23颗，包括3根管患牙17颗，4根管患牙6颗；下颌第一磨牙21颗，包括3根管患牙14颗，4根管患牙7颗；上颌第二磨牙11颗，包括2根管患牙3颗，3根管患牙12颗，4根管患牙1颗；下颌第二磨牙15颗，包括2根管患牙3颗，3根管患牙12颗。

图1 CBCT对根管充填MPR分析

图2 CBCT评价根管充填三维重建图

2.2 根管充填质量情况

219个根管中，恰填185个，合格率达84.5%；不合格34个，占15.5%，其中包括欠填13个，占5.9%，超填17个，占7.8%，遗漏4个，占1.8%；另外发现4个患牙的4个根管遗漏，均为4个根管，分别是下颌第一磨牙的远舌根、上颌第一磨牙的MB2，和上颌第二磨牙的双腭根。根管充填密度合格率为99.0%。将根管充填情况综合至患牙上，70个患牙中所有根管均恰填的牙数为45个，合格率为64.3%，而除了传统意义上评定的欠填、超填外，也有根管既出现欠填，又出现超填的患牙，因此，就单个患牙而言，建议以合格和不合格来评价整个患牙的充填质量。总而言之，以患牙计，根管充填长度的不合格率为35.7%。患牙根管充填密度合格率高达97.1%。见表2。

表2 根管充填质量情况[n（%）]

3 讨论

牙髓炎及根尖周炎是口腔内科最常见的口腔慢性、细菌性、感染性疾病。根管治疗是目前牙髓病和根尖周病最有效、彻底的治疗方法。它是彻底清理根管内炎症牙髓和坏死物质，扩大成形根管，并对根管进行适当消毒，最后严密充填，以去除根管内感染性内容物对根尖周组织的不良刺激，防止根尖周病的发生或促进根尖病愈合和修复，进而达到保存患牙的目的，最大程度恢复患者咬合，维持口腔牙列的完整性。根管治疗的成功与否与根管充填质量关系密切，许多文献关注根管充填质量，特别在2006年欧洲牙髓学会议报道[5]：根管充填质量应从根管充填长度、根管充填密度和锥度三方面共同评判。同样，在我国根管治疗技术规范和质量控制标准[6]中提到：理想条件下，充填材料在根尖部应位于根尖狭窄处，即在充填后牙片显示到达距根尖0.5～2 mm为恰填，不足者为欠填，超出者为超填。根管充填无论是侧方加压法还是垂直加压法，应做到严密充填，根管充填后X线片上无根管充填腔隙。各文献中关于根管充填质量评判标准不统一，研究设计不一致，导致文献间的可比性差，但根内充填物距根尖2 mm以内为恰填[7]，在国际已达成一致。Chugal等[8]报道，牙髓及根尖周组织正常的患牙，工作长度距即影像学根尖孔相对远时（即根管充填物距离根尖1.23～2 mm），根管治疗成功率较高;如牙髓坏死或伴根尖周病变，工作长度愈接近影像学根尖孔（即根管充填物距离根尖0.055～1.73 mm），成功率愈高。当根管充填物距影像学根尖孔2 mm以内时，根管治疗8～10年成功率可达94%，而超填或欠填大于2 mm以上时，成功率分别降至76%和68%。Chugal等[8]进行4年回访发现，当根尖周组织正常时，充填不致密的患牙较充填致密患牙的失败率高，但差异无统计意义；当伴发根尖周炎时，则失败率高20%，且具有显著性差异。

传统牙片是根管治疗过程中必不可少的影像诊断工具，也是目前根管充填质量评价的重要手段。用二维平面的牙片评价三维的根管必然出现重叠、失真、变形等缺点。另外，由于牙片的拍摄使用的是角平分线技术，使其重复性很差。本研究中，已经知道牙片上的根尖最顶点不一定是根管孔或者说根尖最狭窄处，但仍然在习惯上以影像上的根尖点作为评价的标准基点。即便它存在许多缺点，在过去的很长时间，传统牙片甚至是临床上评价根管充填质量的唯一手段。然而随着CBCT在近十多年的发展和其在牙体牙髓上的临床应用，它的优点显而易见：低辐射，操作简单，能显示三维影像，1∶1的图像比例，无失真和放大，它是口腔临床上新的影像学检查手段。但同时，由于目前并没有统一的CBCT诊断培训机构，尚没有CBCT对于根管充填质量评价的标准。探索性地研究CBCT上根管充填质量的表现，仍旧从根管充填长度和根管充填密度评价。特别针对磨牙，可以按照每一个根管进行根管充填质量的评价，打破传统平片的局限性。借鉴牙片的根管充填质量评价，依旧以充填材料距离根尖2 mm以内为恰填。以根管充填材料严密没有明显空隙，且充填密度致密、均匀一致为充填密度合格。传统牙片评价根管充填质量也极少应用“锥度”这一评价指标。从三维CT上明显可以看出大多数根管都不是单纯的圆形，椭圆形、葫芦形、管间峡区等都很常见，由于目前根管器械所限，经过扩锉的根管大多数呈圆形，导致充填时充填材料亦是圆形充填，充填密度的判断难以从充填材料和根管本身的密合度判断，仅能以充填材料严密来作为标准。另外现代三维根管治疗理念[9]提出预备锥度对根管清理、充填及根管抗力等均具有重要意义，但依靠使用大锥度器械来提高根管的清理效果是不合适的，而应从根管成形和清理的角度出发，根据根管的解剖特点并结合后期修复计划确定“个体化”的根管预备方案。所以根管充填锥度的取决于预备时的锥度，由于预备锥度标准不一，CBCT评价难以测量和确定，目前，国内也没有相关文献记载。

临床上，磨牙的龋坏发病率高，很容易就进展为牙髓炎甚至根尖周炎，磨牙根管治疗率高。根管治疗是治愈牙髓炎和根尖周炎、保存牙体的最佳方式，但是由于磨牙根管系统复杂，其根管数目多变，形态复杂，个体差异大，管间交通、根尖分歧等形态局限了根管预备程度，磨牙根管治疗一直是根管治疗中的难点。随着根管治疗的普及和根管治疗器械、材料和辅助设备的显著发展，现代根管技术增加了测定根管长度的根尖定位仪、清理根管的镍钛器械和超声技术、根管显微镜和新的根管充填材料以及热牙胶充填技术，但是评价根管治疗的根管充填质量的方式却没有太大变化。现代CBCT作为一种新的影像设备，可以为根管充填质量的带来新的评价方式。MPR技术全称为多平面重组技术，它从螺旋CT衍生至CBCT，是利用对患者扫描后的横断面数据重新组成三维空间中另外两个平面的图像，即冠状面和矢状面，并可以叠加重组成任意斜位图像。如图1中红色、蓝色以及绿色的调整线就代表了冠状面、横断面和矢状面，通过调整即可清晰显示根管，从而从三维角度多方面评价根管情况。

本文采用拟定的CBCT根管充填标准评价磨牙的根管充填质量，其评价方式切实可行。应用CBCT评价磨牙根管发现磨牙根管的根管充填合格率按牙计算为64.3%，充填密度合格率为97.1%；按根管计算为84.5%，充填密度合格率为99.0%。国内极少文献应用CBCT评价根管充填质量，仅李泽键等[10]关于应用CBCT对28例老年磨牙根管的疗效评价中发现：以根管数目计，老年磨牙根管充填的恰填率为86.49%，密合度为95.31%，与本文结果基本一致。但是该文与本文的侧重点不同，并在患者治疗前后均进行了CBCT的检查和评估以利于老年磨牙患者。术前检查CBCT一定程度上提高了口腔医生对磨牙根管形态的认识，减少根管遗漏，也提高了根管充填质量。在过去使用传统牙片调查根管充填质量时，尹仕海等[2]在1423例根管治疗里发现根管充填的恰填率为79.97%，欠填率为14.62%，超填率为5.41%，93.59%充填严密，然而磨牙的恰填率也仅为67.41%。近几年的根管治疗技术发展使临床有显著提高，但本研究发现磨牙的根管充填质量并没有显著提高。究其原因主要是比起传统牙片，用CBCT从三维评价每一个根管充填质量，评价标准更为严苛。传统牙片对于多根管的患牙由于影像重叠导致影像判断不准确，存在一定概率的误诊。Cheng等[11]的报道中提及根尖片的误诊了可达30.3%，对于传统根尖片为恰填的患牙在CBCT上仍有13.8%的欠填和16.5%的超填。另外本研究发现4个患牙的4个根管遗漏，均为4个根管，分别是下颌第一磨牙的远舌根、上颌第一磨牙的MB2和上颌第二磨牙的双腭根。随着科学技术的发展和对磨牙根管形态研究的深入，CBCT诊断复杂磨牙根管的文献不少，上颌第一磨牙的MB2下颌第一磨牙的远中舌根以及下颌第二磨牙的C型根都有报道，在刘荣森等[12]报道的变异根管中不乏有下颌第一磨牙近中3个根管，上颌第一磨牙5个根管甚至更多的根管变异。但是本研究中遗漏根管数目较少，主要是因为在样本选取时本研究排除了临床上的钙化根管，一些细小的根管如果没有显微根管的辅助很容易被忽略并被排除，但这并不是本次研究的重点。

通过本研究发现，可以使用CBCT对根管充填质量进行评价，仍旧以根管长度和根管密度为标准，但三维的评价方式较传统二维的牙片而言，略有不同。CBCT更多的是以根管为单位的评价方式，利用其自带的测量工具可以具体测量根管材料充填物离根尖的距离，评判更精准。但整合到患牙本身，有时候出现一个患牙有根管超填有根管欠填同时存在的情况，难以单纯的用欠填或超填来统计。综合考虑，本研究建议在CBCT上可以用合格和不合格来评判患牙的根管充填质量。同时，本研究认为根管充填密度在CBCT上的表现只能是经过预备的根管形态经充填后其根管充填材料本身没有空隙。另外虽然目前不同锥度的根管预备器械应用于临床，关于根管锥度重要性也逐渐被口腔临床医生认识，但因为缺乏标准，根管充填锥度的评价难以展开[13-16]。期待随着现代根管技术的发展，能真正做到充填材料与根管间没有空隙，根尖止点不会被人为破坏，根管充填质量能够显著提高。本研究提出的CBCT评价磨牙根管充填质量的标准确实可行，且结果准确。

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