重组人酸性成纤维细胞生长因子在半月板损伤关节镜术中的临床应用

龙玉斌 刘大林 陈贤奇 李 彤▲

1.河北医科大学附属石家庄市第三医院骨科，河北石家庄 050000；2.上海市徐汇区大华医院骨科，上海 200237；3.上海中医药大学附属普陀区中心医院骨科，上海 200062

半月板的生物力学功能包括润滑关节、传递负荷、吸收震荡和维持关节稳定等重要作用[1]。大量的实验证明了软骨细胞具有分裂能力，打破了半月板自身软骨细胞惰性学说，体外试验如半月板培养和动物试验均提示半月板裂伤修复的可能性[2]。研究显示，半月板撕裂组织主要为成纤维细胞，半月板缝隙的接合和细胞的爬行，是半月板撕裂损伤的最重要的愈合因素。研究显示重组人酸性成纤维细胞生长因子是一种功能性多肽，其可通过与结缔组织中的成纤维细胞生长因子受体（FGFR）结合，激活膜受体酪氨酸蛋白激酶信号传递途径信号通路（Ras-MAPK），刺激成纤维细胞生长，促进半月板缝隙间细胞的爬行，修复半月板损伤。本研究于2012年4月～2013年12月，采用多中心、随机对照试验方法，评价术中关节腔冲洗重组人酸性成纤维细胞生长因子，观察其对半月损伤的修复作用及对关节功能的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：①具有明显的膝关节症状体征，如膝关节疼痛、关节绞锁、关节弹响，内或外侧麦氏征阳性。②X线片、核磁共振成像（MRI）、关节液检查支持膝关节半月板损伤，同时上述检查排除了其他疾病。③伦理委员会审议通过。排除标准：①合并恶性肿瘤、肝功能异常[谷丙转氨酶（ALT）或谷草转氨酶（AST）＞3×正常值上限（ULN）]、肾功能异常[肌酐（SCr）＞3×ULN]；②患有精神疾病，不能行功能评分；③患者不能坚持随访。

1.2 研究设计

采用多中心、随机对照试验方法，入选我国3个研究中心480例半月板损伤患者。根据随机数列分为治疗组及对照组。治疗组240例患者（患肢324条），失访9例，随访至231例，312条患肢。对照组240例患者（患肢339条），失访24例，随访至216例，患肢302条。两组年龄、性别、病程、关节功能评级、半月板损伤类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 见表1。

1.3 治疗方法

两组在连续硬膜外麻醉下，患者取平卧位，患膝常规消毒铺巾。常规膝关节镜入路。先按髌上、髌内侧、髌下、髌外侧顺序检查清理关节腔，磨削游离浮起的关节面，切除侵入软骨面的滑膜，摘除游离体，切除骨赘。然后根据半月板损伤类型进行相应手术处理，在关节镜监视下通过前内侧入口送入手术用配套器械。摆放舒适手术体位打开关节间隙，以篮钳依次咬除，将半月板修成接近正常形态的月牙状，并行相应的切除术和缝合手术。术中行McMurray征试验，确定无弹响后，治疗组给予rh-aFGF 4支溶于40 mL生理盐水冲洗关节腔，并稳定1～2 min。对照组则仅给予生理盐水冲洗，并稳定1～2 min。冲洗完毕后，两组均关节腔内注射玻璃酸钠，屈伸膝关节使之在关节腔内分布均匀。术后膝关节棉垫加压包扎，术后常规应用抗生素预防感染，患者伸膝，抬高患肢，1周后观察伤口愈合情况，并给予适当换药处理，1个月内少行走，避免负重行走或运动，6个月内避免剧烈运动。

表1 两组基线状况比较

1.4 评价指标

随访6个月，对各种半月板损伤类型（包括众裂、横裂、放射裂、斜裂、复合裂、活瓣裂）行Lysholm膝关节功能评分[3]，并根据Ikeuchi评价关节功能等级[4]：①优：无任何体征，不痛，活动范围正常；②良：无任何体征，活动时偶有疼痛，活动范围正常；③可：有体征，活动时轻至中度疼痛，活动范围正常；④差：有体征，活动时中至重度疼痛或休息时疼痛，活动受限。患肢分别由3个康复医师独立评价，并取平均数值。并采用MRI检测半月板修复情况。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Ikeuchi关节功能评级

随访6个月，治疗组关节功能优等率为41.7%，对照组为33.4%，两组比较差异有统计学意义 （χ2=4.422，P=0.035）。 两组关节功能良、差等比率差异均无统计学意义（P ＞ 0.05）。 见表2。

表2 两组Ikeuchi关节功能等级比较[n（%）]

2.2 Lysholm膝关节功能评分

术后6个月治疗组纵裂、水平裂、斜裂评分与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组放射裂、变异裂术后6个月评分比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。 见表3。

表3 两组Lysholm膝关节功能评分（分，±s）

表3 两组Lysholm膝关节功能评分（分，±s）

对照组治疗前术后6个月治疗组治疗前术后6个月231 216 24.1±4.6 98.7±5.2 25.5±2.7 81.6±5.0 23.4±2.4 95.2±5.4 23.2±2.6 78.4±7.4 22.2±4.1 89.3±2.3 27.2±2.9 76.6±6.4 21.3±4.5 83.4±3.2 23.4±3.1 81.6±5.0 27.2±4.7 78.2±5.5 27.6±2.9 74.4±5.2组别 例数 纵裂 水平裂 斜裂 放射裂 变异裂

3 讨论

半月板损伤与年龄、职业、运动水平等有较为密切的关系，半月板受到损伤的机会，损伤的特点或类型等也各不相同，半月板损伤可发生于自儿童至老年的任何年龄，大多数报道以20～40岁发病居多，但中老年人发病率有所增加，一般而言男性发病率大于女性[5]。半月板损伤的机制往往与膝关节突然出现急性猛力挤压旋转有关，半月板的活动与股骨胫骨活动相矛盾，因此半月板被挤压碾磋而极易撕裂[6]。半月板损伤症状和体征主要表现为疼痛，肿胀、膝关节交锁、打软腿、Mcmurray征阳性、单腿下蹲试验阳性、四头肌废用性萎缩[7]。半月板损伤类型主要包括纵裂、斜裂、水平裂、复合裂、变异裂等。半月板损伤的愈合于病程及撕裂的缝隙大小具有密切的关系[8]。裂伤的范围越大、裂口越长，愈合越困难，裂口边缘形成一单层圆柱形细胞，妨碍半月板的愈合[9]。目前半月板损伤，主要采用关节镜手术治疗方法，通过手术缝合，使断端紧密贴合，更有利于血管、软组织的爬行长入，故对半月板的愈合有极大的促进作用[10]。研究显示，半月板缝合术后4 h，半月板损伤处细胞数量明显增多，主要分布幼稚成纤维细胞，形成胶原纤维或结缔组织，其主要成分为成纤维细胞。因此在半月板损伤部位，促进成纤维细胞生长对刺激结缔组织及半月板边缘组织细胞的生长尤为重要[11]。

rh-aFGF是通过提取相关基因转入大肠杆菌中，通过发酵工业、提纯而得到的重组人酸性成纤维细胞生长因子，是一种含155个氨基酸残基的功能性多肽[12]。具有刺激细胞有丝分裂的作用。其机制可能与rh-aFGF与受体结合后，激活ras-MAPK信号通路，刺激伤口组织细胞生长爬行，加快半月板缝隙接合。半月板的修复主要体现于关节功能的改善[13-16]。本研究证实了术中给予rh-aFGF治疗后，随访6个月，治疗组关节功能优等率与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。另外Lysholm膝关节功能评分显示，术中给予rh-aFGF，治疗组纵裂、水平裂、斜裂评分分别为（98.7±5.2）、（95.2±5.4）、（89.3±2.3）分，对照组纵裂、水平裂、 斜裂评分分别为 （81.6±5.0）、（78.4±7.4）、（76.6±6.4）分，两组比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。对放射裂、变异裂患者，rh-aFGF则无明显的改善作用（P ＞ 0.05），可能一方面，术中与损伤较大，术中用药剂量过小有关，一方面与样本量较小有关系。

综上所述，对于纵裂、水平裂、斜裂的半月板损伤患者，术中给予rh-aFGF可以通过修复半月板损伤，改善关节功能，虽然短期疗效令人满意，但是尚需长时间随访，最好采用大样本的关节镜下检查观察半月板愈合情况。

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