青霉素过敏率皮肤试验评估在急诊科的应用

刘月梅 陈俊丽 刘文利 温丽莎 陈向红

(河北工程大学附属医院创伤骨科，河北 邯郸 056002)

在急诊科就诊患者中有20%的患者自诉青霉素过敏〔1〕。然而，有证据表明患者自诉的青霉素过敏史并不可靠，很多患者不能准确回忆自己用药后的反应〔2〕。广谱抗生素的使用加上急诊科微生物富集的环境是耐药菌生长的理想环境，随之会产生多药耐药病原体〔3〕。青霉素皮肤试验的应用至今已经有50余年的历史〔4〕。通过皮肤过敏试验考察患者给予青霉素后，是否会出现免疫球蛋白E(IgE)介导的过敏反应。这一速发变态反应试验(大约30 min)被证明是安全可靠的〔5〕。研究表明，85%以上诉有青霉素过敏史的患者进行青霉素皮试后结果为阴性〔6〕。皮肤试验在门诊变态反应科室是一常规检查手段，在ICU〔7〕和非变态反应门诊科室的应用正在评估。然而对于在急诊科常规开展青霉素皮肤试验的可行性及进行皮肤试验后是否可以改变这些患者的治疗方案，目前尚未有研究。本研究旨在探讨在急诊科进行青霉素皮肤过敏试验的可行性及自诉青霉素过敏者中的假阳性率。

1 资料与方法

1.1试验设计 本研究选取我院急诊科开展此项研究，选取2007年4月至2007年12月间急诊就诊患者，有应用青霉素指征但自诉青霉素过敏患者150例，平均年龄(42±16)岁。由指定急诊医生选定受试者，并与每位受试者签署书面承诺书。受试者均自愿配合，且年龄>18岁。研究对象基本特征见表1。在主诉青霉素过敏的150例患者中，复试阴性者137例(91.33%)；其中34例于皮试进行至第二步骤时出现症状，主要为面色苍白、冷汗、胃部不适、手足麻木、脉细弱等，行对照及排除试验后确认为类过敏反应(晕针)。阳性13例(8.67%)，其中仅皮试阳性9例(6%)，皮试阳性同时伴有全身过敏症状4例(2.67%)，表现为周身瘙痒、鼻痒、喷嚏、大量水样涕，迅速皮下注射盐酸肾上腺素(1 mg/ml)0.5 ml后症状很快消失。

1.2预防措施 因患者均有可能发生过敏，为防意外，应特别注意以下两点：①备齐急救药品，随时做好急救准备。②区别应激反应、低血糖和晕针的反应。

1.3试验方法 由接受过皮试操作培训的两名急诊护士进行皮肤过敏试验，按下面的步骤完成皮试过程，观察并记录患者的症状出现在哪一阶段：①用青霉素皮试液(500 U/ml)、盐酸组胺(1 mg/ml)和生理盐水分别进行皮肤点刺试验，如青霉素皮丘较生理盐水≥3 mm，或青霉素风团≥组胺所致风团为阳性。②如观察15～20 min后未出现反应，再以同样浓度的青霉素皮试液0.1 ml作皮内实验，以风团≥10 mm为阳性。任一步出现阳性反应立即终止试验〔8〕。我们假设对急诊科自诉青霉素过敏患者进行青霉素皮肤试验是可行的，并且自诉青霉素过敏者中假阳性率大于90%。根据上述皮试程序检查结果若为阴性，一般情况下可给予患者全身使用青霉素。但对少数有心理障或仍有可疑的患者应先以单盲法以安慰对照液作皮试或吸入，阴性而无症状者，应每隔20 min依次肌内注入1 000、5 000、10 000、50 000 U青霉素，任一步出现阳性反应，注射立即终止。均为阴性时，可完全排除青霉素所致过敏反应的可能。

1.4统计学方法 采用SPSS15.0软件进行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1应用青霉素后反应 对皮试阴性的137例患者，其中118例直接应用青霉素未见不良反应，另外19例因心理负担较重以单盲法用安慰对照液作皮试或吸入，均阴性而无症状，后每隔20 min依次肌内注入1 000、5 000、10 000、50 000 U青霉素，均为阴性，继以常规量应用亦未见不良反应，完全排除了青霉素过敏反应。

2.2测定青霉素皮试结果 利用连续校正评分法，计算自诉青霉素过敏者中假阳性率的95%置信区间(CI)。至少需要139名患者的样本量，才能使青霉素过敏假阳性率达到90%，且假阳性率95%置信区间将扩大±5.0%。在150名患者中，有137人青霉素皮试结果阴性。自诉青霉素过敏患者的假阳性率为91.3%(95% CI 85.3%～95.1%)，这证实了我们设想中假阳性率高于90%的假说。比较青霉素皮肤测试阳性结果，说明有家族史患者(34.38%)比无家族史患者(1.69%)更易出现皮试结果阳性(χ2=29.96，P=0.00)；而自诉青霉素+其他药物过敏史患者(14.08%)比青霉素过敏史患者(3.79%)更易出现皮试结果阳性(χ2=4.99，P=0.02)。

表1 患者基本特征(n)

3 讨 论

本试验结果支持了在急诊科开展青霉素皮试的可行性，并预示了潜在的积极影响。自诉青霉素过敏者中假阳性率非常高：皮试结果的阴性率超过了90%。这与非急诊患者的研究结果一致，其假阳性率>85%〔9〕。

国外青霉素皮试法：目前国际上采用选择性青霉素皮试的方法，即只针对有青霉素过敏历史的患者进行青霉素皮试。皮试的方法为先进行皮肤点刺试验，结果是阴性再采用皮内试验〔10，11〕。本研究采用此方法对有使用青霉素指征患者进行皮试，同时青霉素皮试操作人员应熟练掌握皮试方法并可以正确判读皮试结果，也应做好对可能出现过敏反应的应对措施。依据我们的经验，如果在治疗早期进行过敏试验，并不会增加患者的停留时间，并且试验结果可以提供有价值的治疗建议。

与其他临床科室不同，急诊患者多处于危急情况，急需抗生素治疗。在急诊科引入青霉素皮试，减少了广谱抗生素的过度使用、减轻了抗生素耐药的产生。

青霉素皮试结果阳性的患者，应该给予替代抗生素，而对于皮试结果阴性患者可以考虑给予青霉素或青霉素的衍生物。已有研究指出，皮试结果为阴性的门诊患者注射青霉素后未发现不良反应〔12〕。

综上所述，本试验结果表明，在急诊科进行皮肤过敏试验评估青霉素过敏率可行。自诉青霉素过敏患者中，假阳性率超过90%，这与非急诊患者的研究结果一致〔9〕，并且进一步强调了在急诊科开展青霉素过敏快速检测的必要性。

4 参考文献

1Surtees S,Stockton MG,Gietzen TW.Allergy to penicillin:fable or fact〔J〕. BMJ,1991;302:1051-2.

2Mendelson L.Adverse reactions to β-lactam antibiotics〔J〕.Immunol Allergy Clin North Am,1998;18:745-56.

3File T Jr.Overview of resistance in the 1990's〔J〕. Chest,1999;115:3S-8S.

4De Weck A,Blum G.A new skin test for the detection of penicillin allergy〔J〕. Praxis,1963;52:67-70.

5Valyasevi M,van Dellen R.Frequency of systematic reactions to penicillin skin tests〔J〕.Ann Allergy Asthma Immunol,2000;85:363-5.

6Gadde J,Spence M,Wheeler B,etal.Clinical experience with penicillin skin testing in a large inner-city STD clinic〔J〕. JAMA,1993;270:2456-63.

7Arroliga ME,Wagner W,Bobek MB,etal.A pilot study of penicillin skin testing in patients with a history of penicillin allergy admitted to a medical ICU〔J〕.Chest,2000;118:1106-8.

8文昭明.呼吸系统变态反应疾病诊断治疗学〔M〕.北京：中国协和医科大学出版社，2002：228-31.

9Whitmore SE.How predictive is a history of penicillin allergy〔J〕.JAMA,2001;286:1174-5.

10Snssman GL.Davis K,Kohler PF.Penicillin allergy:a practical approach to management〔J〕.CMAJ,1986;134:1353-6.

11Macy E.Risks of penicillin skin testing〔J〕.Ann Allergy Asthma Immunol,2000;85:330-1.

12Borch JE,Andersen KE,Bindslev-Jensen C.The prevalence of suspected and challenge-verified penicillin allergy in a university hospital〔J〕.Basic Clin Pharmacol Toxicol,2006;98(4):357-62.