老年脓毒症患者N末端脑利钠肽前体与前肾上腺髓质素监测的临床意义

刘莉莉 纪 慧 贾 燕

(泰山医院,山东 泰安 271000)

脓毒症是感染引起的一种严重的全身炎症反应综合征(SIRS),严重脓毒症可以引起多器官障碍综合征(MODS),是导致患者死亡的主要原因。有学者提出将N末端脑利钠肽前体(NT-proBNP)和前肾上腺髓质素(pro-ADM)水平作为脓毒症的一种监测指标,评估脓毒症的预后。本研究探讨脓毒症患者血浆NT-proBNP和pro-ADM水平的意义及与预后的关系。

1 资料与方法

1.1对象 入选2011年1～11月我院ICU住院的脓毒症患者22例，脓毒症诊断根据国际脓毒症会议制定的标准〔1〕。其中男13例，女9例；年龄60～93〔平均(74±6)〕岁;其中肺部感染9例,腹腔感染3例，急性化脓性胆管炎2例，糖尿病酮症酸中毒合并感染3例、严重创伤1例、重症胰腺炎合并感染2例，尿路感染1例，血源性感染1例。同期普通病房一般感染患者(存在感染而未发生脓毒症)24例，其中男14例，女10例，年龄62～90〔平均(76±5)〕岁;其中支气管炎10例、肠道感染6例、膀胱炎4例、急性胃炎2例，急性胆囊炎2例。同期健康疗养病人22例为正常对照组，年龄65～85〔平均(75±8)〕岁。脓毒症组与一般感染组及正常对照组的性别、年龄分布统计学上均无差异性(P>0.05)。剔除病例：既往有慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、肝脏疾病、恶性肿瘤及自身免疫性疾病者；近期(7 d)内有以下引起心肌损伤标志物升高原因者：急性冠状动脉综合征、急性心力衰竭、心胸外科手术、胸外心脏按压、除颤、直流电复律等；入院时行心脏超声(UCG)检查其中LVEF<40%(LVEF值<40%视为左室收缩功能异常)的患者。所有患者或家属均签署知情同意，实验设计通过医院伦理委员会通过。

1.2方法 每天评估患者的生命体征，临床状况及急性生理学与慢性健康状况评分(APACHEⅡ评分)。脓毒症组在清晨静息状态下采第1、2、3天及转出ICU当天静脉血3 ml送检。一般感染组采第1、2、3、7天静脉血，同时留取正常对照组22例血样标本，应用美国博适(Biosite)Triage诊断仪荧光免疫测定法检测NT-proBNP。采用放射免疫分析法测定pro-ADM试剂盒为美国Phoenix Pharmaceuticals 公司。

1.3统计学方法 采用SPSS17.0软件单因素方差分析，方差不齐者先行变量变换后再行组间两两比较和LSD-t检验。

2 结 果

脓毒症组血浆NT-proBNP，pro-ADM水平及APACHEⅡ评分较一般感染组均明显升高(P<0.05);脓毒症组血浆NT-proBNP，pro-ADM水平及APACHEⅡ评分较正常对照组均明显升高(P<0.05)。一般感染组与正常对照组比较NT-proBNP 及pro-ADM水平比较无显著差异(P﹥0.05)，见表1。

表1 3组血浆NT-proBNP、pro-ADM水平及APACHEⅡ评分改变

3 讨 论

NT-proBNP的内分泌活性包括利钠、利尿、扩张血管、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感神经系统等〔2〕。目前被认为是机体进行自身调节的一种保护性机制，被称为“心脏负荷应急救援分子”。老年人因其心血管系统的病理生理改变，许多患者有冠心病、高血压、糖尿病、慢性肺病、慢性肾功能不全等基础疾病，造成其心脏储备功能的严重下降，致使老年人对脓毒症等应激反应性降低而易于发生泵衰竭。脓毒性休克时循环中存在的心肌抑制物质、心肌受体的改变导致心肌抑制、心肌细胞内游离钙稳态失衡和缺血/再灌注损伤，及在休克后期和严重低血压时心肌灌注不足等原因使泵衰竭加重，导致血浆(BNP)水平急剧上升〔3〕。近来的新技术使人们认识到脓毒性休克时循环中存在的炎症因子如肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-1β、-6、-18被证实为直接刺激NT-proBNP产生，介导基因的表达〔4，5〕。血管活性物质如血管加压素和内皮素在脓毒症时过度产生也刺激生成NT-proBNP，近期研究表明脓毒症与NT-proBNP之间的联系是复杂的。NT-proBNP在调节炎症介质方面起重要作用，可诱导炎性细胞产生ROS,RNS,白三烯B4PGE2，也调节IL-10、-12〔6〕。Rivers等〔7〕分析了252例严重脓毒症及脓毒症休克患者发现BNP>210 pg/ml明显与预后相关，病死率增加(敏感性79%，特异性59%)，BNP水平升高，病死率增加。

肾上腺髓质素(ADM)是一种新的舒血管活性多肽，正常情况下人体的血液中存在微量的ADM，主要来源于血管内皮细胞和平滑肌细胞，其中内皮细胞占主导地位。目前发现ADM有抗感染和炎症调节的作用。但ADM生成后迅速从循环中清除，使它的检测成为难题。近来，更为稳定的pro-ADM引起了脓毒症领域的兴趣〔8，9〕。作为降钙素基因家族的成员之一，pro-ADM能有效地抑制局部致病菌，可以降低炎症因子IL-1、TNF-α、TNF-β的释放〔10〕。在脓毒症期间，由于细菌性内毒素和促炎因子的调节使 ADM 得到广泛的合成和表达，pro-ADM呈剂量依赖性抑制肺泡巨噬细胞分泌中性粒细胞趋化因子。内皮生长因子刺激下血管内皮细胞的细胞间黏附分子-1、血管细胞黏附分子-1、内皮细胞选择素等mRNA会上调，pro-ADM抑制这种上调并降低血管内皮细胞与白细胞的黏附〔11〕。与pro-ADM结合蛋白-130结合保护一氧化氮合成酶从而影响一氧化氮释放〔12〕并且减弱氧化应激〔13〕来控制炎症扩散。Pro-ADM呈剂量依赖性地减少血栓素、大肠埃希菌溶血素等所诱导内皮细胞高通透性。抑制依赖于肌动蛋白的内皮细胞收缩，起到内皮细胞功能的稳定作用，减少细胞旁的渗出和水肿的形成，具有拮抗炎症，起保护作用〔14〕。

有研究发现肾上腺髓质也可合成和分泌BNP，原发性醛固酮增多症患者肾上腺内BNP的mRNA增多，BNP合成也增多〔15〕。另有研究结果提示，高血压患者血浆ADM与BNP呈显著的正相关，原因可能与调节两者合成、分泌的主要因素有相同之处相关〔16〕。本研究发现脓毒症中NT-proBNP与ADM也呈显著正相关，其机制有待进一步研究。本实验，提示 pro-BNP和pro-ADM在脓毒症中是一个新的有价值的预测工具。

4 参考文献

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10Mikaa M,Wu R,Cun X,etal.Vasoactive hormone adrenomedullin and its binding protein:anti-inflammatory effects by up-regulating peroxisome prolifrator-activated receptor-gamma〔J〕.Immunol,2007;179(9):6263-72.

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