急性脑梗死67例介入溶栓治疗体会

农永栋 蔡恒森 卓严光 谢 勇

广西平南县第二人民医院神经外科 平南 537307



急性脑梗死67例介入溶栓治疗体会

农永栋 蔡恒森 卓严光 谢 勇

广西平南县第二人民医院神经外科 平南 537307

目的 探讨脑动脉介入溶栓治疗在急性脑梗死早期治疗的临床效果。方法 67例急性脑梗死患者。距起病时间6 h 内溶栓36例，7～12 h 溶栓31例；通过对患者溶栓术前、术后脑血管DSA显影对比和术后神经功能缺损评分评定治疗效果。结果 DSA显示距起病时间6 h 内溶栓病例组中，完全或大部分再通(>70%)16例；部分再通(>50%)14例；小部分再通(<50%)2例，无效4例。距起病时间7～12 h内溶栓病例组中，完全或大部分再通(>70%)5例；部分再通(>50%)10例，小部分再通(<50%)3例，无效12例，出现脑出血并发症死亡1例。结论 早期诊断和治疗对提高急性脑梗死治疗效果和降低病死率至关重要，早期介入溶栓治疗是急性脑梗死患者首选的治疗方法。

急性脑梗死；早期；介入溶栓治疗

急性脑梗死是由于急性血栓形成或其他部位的血栓转移，导致局部脑血管闭塞，脑组织缺血、缺氧引起的脑组织坏死软化，从而产生相应的临床症状，占所有急性脑血管病的50%～70%，是中枢神经系统最常见的疾病，致死率、致残率高，严重影响患者预后和生存质量。经动脉介入溶栓治疗可以使高浓度的溶栓剂直接作用于血栓，加速溶解过程，缩短血管闭塞到再通时间，提高再通率，脑血流的恢复使神经功能得到明显改善，能有效改善急性脑梗死患者的预后，降低致残、致死率，提高生活质量。现将我院2010-08—2013-04采用介入溶栓治疗的急性脑梗死患者67例报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男43例，女24例；年龄49～79岁，平均61.4岁，中位年龄64岁。按溶栓时间分组，6 h内介入手术治疗组36例，男26例，女10例；7～12 h内介入手术治疗组31例，男17例，女14例。

1.2 影像学资料 头颅CT检查排除出血性脑血管病和脑肿瘤，无明显新鲜脑梗死灶。颈内动脉梗死18例，大脑中动脉梗死44例，椎基动脉梗死5例。

1.3 治疗方法 用Seldinger法经皮穿刺股动脉，置入6F动脉鞘，全身肝素化，置入5F导管超选入双侧颈总动脉、颈内动脉及椎动脉，行全脑血管造影，以了解脑动脉血栓形成的部位、范围、侧支循环建立与否及程度、闭塞为完全性或不全性等，确定梗死血管后，改用6F指引导管，利用微导丝、微导管技术，将微导管前端送至闭塞血管近端或插入血栓。将尿激酶30万～50万U溶于50 mL生理盐水中，用注射泵以1 mL/min流速注入,同时反复适度抽动微导管等措施进行机械碎栓以促进血栓溶解,溶栓过程中应每注射15万～20万U尿激酶后造影1次，动态观察闭塞处血栓溶解情况。若效果不明显再加30万～50万U溶于50 mL生理盐水中按原速注入,直至血管再通,尿激酶最大总剂量一般不超过100万U。本组67例尿激酶平均用量为57万U。

1.4 疗效评价指标 溶栓前后造影对比再通率及功能缺损评分。记录治疗前、治疗后1 d、7 d、14 d，欧洲卒中ESS得分，进行统计学分析。

2 结果

2.1 溶栓前后造影再通率比较 溶栓时间窗在6 h内血管再通程度>70% 16例(44.4%)，>50% 30例(83.3%)；7～12 h血管再通程度>70% 5例(16.1%)，>50% 15例(48.3%)；2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明越早行介入治疗效果越好，其血管再通可能性越大。

2.2 功能缺损评分 见表1。

表1 2组患者各时间点的ESS评分比较 ，分]

注：6 h内治疗组治疗前后比较,*P<0.05；7～12 h内治疗组治疗前和治疗后评分，**P<0.05；与6 h内组比较，P<0.05

3 讨论

急性脑梗死是中老年人神经系统常见病、多发病，易导致患者智力下降、肢体瘫痪、失语等各种神经功能障碍，致残率高，重则危及生命，已成为严重的医学和公共卫生问题。有学者认为脑梗死发生后，梗死核心区周围组织仍存在临界血流量，一旦实现血管再通这一区域的神经细胞就能够存活[2]。一般认为，脑梗死多由于血液黏稠度增高，脑血管内血栓形成，脑血流循环受阻，进而脑组织缺血、缺氧和坏死所致，药物治疗效果不佳。随着介入技术的发展，介人溶栓治疗技术被广泛用于临床并取得良好效果，由于动脉溶栓剂量相对较少，血栓局部药物浓度高，全身的不良反应少，血管再通率高，明显改善患者的预后。

3.1 严格掌握适应证 (1)符合1995年中华医学会第4届全国脑血管病学术会议修订的脑血栓形成或脑梗死诊断标准[3]；(2)有严重的神经功能缺失；(3)CT扫描无颅内出血；未见到与体征相关脑梗死病灶；MR可发现缺血半暗带;(4)血压在200/100 mmHg以下；(5)年龄75岁以下,无严重全身并发症；(6)术前常规凝血功能检查正常。

3.2 掌握溶栓治疗时间 大多数学者认为在病情发生6 h内进行动脉溶栓为最佳时间。Baron等[4]认为脑细胞可逆性缺血转为不可逆梗死为一渐进发展的动态过程，受闭塞部位、侧支循环情况、局部脑血流量不同、脑内的血流动率等影响，脑梗死常在血管闭塞后24 h以前，甚至更长时间仍未达到高峰，因此溶栓时间窗并非一成不变，不应一律强调在6 h以内，有些患者可适当超出溶栓时间窗。在发病6 h后溶栓治疗患者仍可能得到最大神经功能恢复[5]。本组溶栓治疗时间在12 h以内。

3.3 预防控制并发症 溶栓治疗脑梗死的三大主要并发症是出血、 再灌注损伤和血管再闭塞。(1)颅内出血是动脉介入溶栓治疗的严重并发症，国外文献报道发生率为 5%～10%[6]，病死率高。掌握溶栓治疗时间窗，注意调整血压，控制适量溶栓药物，术中操作得当能有效预防。(2)再灌注损伤：与脑梗死引起局部脑缺血缺氧时间长短有关，溶栓前后应用脑保护剂如钙离子拮抗剂、自由基清除剂及拮抗剂等可有效预防。(3)血管再闭塞，严重血管狭窄是血管再闭塞的主要原因，术后抗凝抗血小板治疗或行球囊扩张术、支架植入术可有效预防。

总之，介入性溶栓是治疗急性脑梗死的一种安全有效的治疗方法，介入溶栓时机越早越好，早期使血管再通，可使梗死面积及神经功能缺损减少到最低限度。

[1] Hacke W，Bluhmki E，Steiner T, et al. Dichotomized efficacy endpoints and global end-point analysis applied to the ECASS in tention-to-treat data set posthoc analysis of ECASS I [J]. Stroke, 1998,29(6)：2 037-2 075.

[2] 张华军,张仁良,徐格林,等.急性缺血性卒中的动脉内溶栓治疗[J].国际脑血管病杂志，2006,14(9)：654．

[3] 中华医学会第四届全国脑血管病学术会议.各项脑血管病诊断要点[J].中华神经内科杂志,1996,29(6)：379-380.

[4] Baron JC, von Kummer R, del Zoppo GJ. Treatment of acute ischemic stroke. Challenging the concept of a rigid and universal time window [J]. Stroke, 1995, 26(12)：2 219-2 224.

[5] Furlan AJ. Emergency stroke intervention: current status [J]. JVIR, 1999, 10(Suppl)：47-48.

[6] Jahan R, Duckwiler JR, kidvell CS, et al. Intraarterial thrombolysis for treatment of acute stroke: experience in 26 patients with long term follow up [J].AJNR,1999,20(7)：1291-1293.

(收稿2013-07-09)

R743.33

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1673-5110(2014)01-0068-02