产超广谱β—内酰胺酶大肠埃希菌120例药敏分析

李方+井淼+孙春涛

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.21.5

摘 要 目的：探讨婴幼儿感染产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌的分布特点及药敏情况，指导临床合理选用抗菌药物治疗。方法：2011年12月-2013年12月送检的痰、血液、脑脊液等标本进行一般细菌培养，血液注入小儿中和抗生素血培养瓶，放置BacT/ALERT3D血培养仪培养，用法国生物梅里埃系统鉴定细菌，以K-B法进行药敏分析。结果：共检出大肠埃希菌120株，其中有49株产ESBLs（40.83%），其中2012年检出大肠埃希菌52株，有13株产ESBLs（25.0%）；2013年检出大肠埃希菌68株，有36株产ESBLs（52.94%）。118株分离自呼吸道标本（98.33%），2株分离自血液（1.67%）。49株产ESBLs大肠埃希菌对青霉素类、头孢菌素类100%耐药，对氨苄西林/舒巴坦和替卡西林/克拉维酸的不敏感率分别为73.6%和42.3%；对哌拉西林/他唑巴坦20.6%中度敏感，79.4%敏感，对头孢哌酮/舒巴坦高度敏感，敏感率86.32%。未出现耐亚胺培南或美洛培南菌株。结论：新生儿感染大肠埃希菌以呼吸道标本检出最多，ESBLs阳性率2013年比2012年有明显升高趋势，对β-内酰胺类抗菌药物耐药严重，多重耐药现象不容乐观，临床应根据药敏试验结果合理选用抗菌药物，避免诱导型耐药菌株的产生。

关键词 超广谱β-内酰胺酶 婴幼儿 大肠埃希菌 感染

Drug sensitivity analysis of production of extended spectrum beta lactamase in escherichia coli in 120 cases

Li Fang，Jing Miao，Sun Chuntao

Clinical Laboratory，the Maternal and Child Health Hospital of the Ningxia Hui Autonomous Region（Yinchuan City，Ningxia） 750004

Abstract Objective：To investigate the distribution and drug resistance situation of production of extended spectrum beta lactamase（ESBLs） in escherichia coli infection in infants and young children，to guide the clinical rational use of antimicrobial drugs.Methods：Sputum，blood，cerebrospinal fluid and other specimens from December 2011 to December 2013 underwent general bacterial culture，blood was injected in antibiotics and blood culture bottle.The blood was placed in the BacT/ALERT3D blood culture for culture.Bacteria were identified by the French bioMerieux system.We conducted sensitivity analysis using K-B method.Results：There were 120 strains of escherichia coli，including 49 ESBLs producing strains（40.83%）.In 2012，there were 52 strains of escherichia coli，including 13 ESBLs producing strains（25%）.In 2013，there were 68 strains of escherichia coli，including 36 ESBLs producing strains（52.94%）.118 strains were isolated from respiratory tract（98.33%），and 2 strains were isolates from blood （1.67%）.49 ESBLs producing strains of escherichia coli were 100% resistant to penicillins，cephalosporins，and not sensitive rate for ampicillin/subatan and ticarcillin/clavulanic acid was respectively 73.6% and 42.3%.It was the moderately sensitive of 20.6% to piperacillin/tazobactam，and sensitivity was 79.4%.It was highly sensitive to Cefoperazone/sulbactam，sensitive rate was 86.32%.There was no resistance to imipenem or meropenem strains.Conclusion：Detection in respiratory specimens is the most.Compared with 2012，the positive rate of ESBLs is significantly increased in 2013.It has a serious resistance to beta lactam antibiotics.The phenomenon of multiple drug resistance is not optimistic.In clinic，we should select antibiotics reasonably according to the results of drug sensitive test in order to avoid induced resistant strains.

Key words Extended spectrum beta lactamases；Nurseling；Escherichia coli；Infection

大肠埃希菌（ECO）是存在于自然界最广泛的条件致病菌，该菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制是产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs），该酶通过水解头孢菌素类、青霉素类、单环类抗生素的β-内酰胺环而对这些药物产生耐药。近年来，对大肠埃希菌耐药性的研究发现，该菌在新生儿感染中耐药性发展较快，以对头孢菌素类抗菌药物耐药性上升最为显著，且呈多重耐药趋势[1]。而目前临床使用抗菌药物不规范的现象非常严重，掌握药敏规律是控制感染的关键[2]。因此，探寻新生儿感染大肠埃希菌的分布特点和耐药性规律，切实贯彻卫生部2012年抗菌药物专项整治活动方案，指导临床合理使用抗菌药物很有必要。现将分离自新生儿的120株大肠埃希菌中49株产ESBLs菌株的药敏结果分析报告如下。

资料与方法

材料：①菌株来源：我院儿科病区2011年12月-2013年12月送检的痰、血液、脑脊液、胃液标本经分离培养鉴定为大肠埃希菌120株，其中产ESBLs菌株有49株。②一次性培养皿与药敏纸片：哥伦比亚血平板、嗜血杆菌巧克力平板、M-H平板为郑州安图产品，药敏纸片为英国OXOID公司产品。③质控菌株：E.coli ATCC25922，K.pneumoniae ATCC700603。

方法：①采样、培养方法：拍背后以压舌板暴露咽部用无菌吸管取痰或气管插管取痰后，接种哥伦比亚血平板和嗜血杆菌巧克力平板，置二氧化碳培养箱（含5%CO2）培养24～48小时。无菌操作抽取静脉血1～3 ml注入小儿中和抗生素血培养瓶，放置BacT/ALERT3D血培养仪培养，阳性瓶转种哥伦比亚血平板和嗜血杆菌巧克力平板。②鉴定方法：所有菌株的分离鉴定按《全国临床检验操作规程》进行，大部分菌株采用泰康生物科技公司生产的细菌生化鉴别试剂进行鉴定，必要时采用法国生物梅里埃公司ATB Expression细菌鉴定仪确认。③药敏试验：按美国临床实验室标准化委员会（CLSI）推荐的K-B纸片法进行测定，按2012年标准判读[3]。④ESBLs检测：按CLSI推荐的双纸片法确证试验测定ESBLs。⑤数据分析：数据分析采用WHONET 5.6软件。

结 果

病原菌株分布情况：2011年12月-2013年12月儿科检出大肠埃希菌120株，其中有49株产ESBLs（40.83%）。其中2012年检出大肠埃希菌52株，有13株产ESBLs（25.0%）；2013年检出大肠埃希菌68株，有36株产ESBLs（52.94%）。标本分布：118株分离自呼吸道标本（98.33%），49株产ESBLs（41.53%），2株分离自血液（1.67%），均不产ESBLs。

49株产ESBLs菌株药敏情况分析：49株产ESBLs大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢唑林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟均100%耐药；对庆大霉素和复方新诺明耐药率较高，分别为73.5%和86.8%；对氨苄西林/舒巴坦和替卡西林/克拉维酸的不敏感率分别为73.6%和42.3%；对哌拉西林/他唑巴坦20.6%中度敏感，79.4%敏感，对头孢哌酮/舒巴坦高度敏感，敏感率86.32%；未出现耐亚胺培南或美洛培南菌株，见表1。

讨 论

在发达国家，随着对高危人群筛查并进行产时抗生素预防，B族链球菌发病率有逐年降低趋势，而大肠埃希菌仍占据重要位置[4]。婴幼儿特异性和非特异性免疫功能均较差，容易由细菌感染造成婴幼儿肺炎、婴幼儿败血症或脑膜炎等，是造成婴幼儿期死亡的主要原因。特别是新生儿呼吸道免疫系统不健全，抵抗力较弱，发生大肠埃希菌侵入并感染呼吸道的概率要比其他部位高出许多。本研究显示，分离自儿科的120株大肠埃希菌有118株分离自呼吸道标本（98.33%）；2株分离自血液（1.67%）。按感染部位排列：大肠埃希菌感染呼吸道引起婴幼儿肺炎居第1位，感染血液引起新生儿败血症居第2位，其他部位次之。2012年检出大肠埃希菌52株，有13株产ESBLs（25.0%）；2013年检出大肠埃希菌68株，有36株产ESBLs（52.94%）。大肠埃希菌ESBLs阳性率2013年比2012年有明显升高趋势，希望引起临床的足够重视。

大肠埃希菌对β-内酰胺类抗生素耐药的主要机制是产超广谱β-内酰胺酶，该酶通过水解头孢菌素类、青霉素类、单环类抗生素的β-内酰胺环而对这些药物产生耐药。ESBLs由质粒介导，分别属于分子生物学分类的A类酶和Bush功能分类的2be酶，可通过接合、转化或转导等形式使含有ESBLs耐药基因的质粒在不同细菌间扩散[5]，使敏感菌株变成耐药菌株。由于ESBLs可水解广谱的头孢菌素如头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟和氨曲南等，导致产ESBLs菌对临床常用抗菌药物呈高度耐药表型。且由于含ESBLs耐药基因的质粒上往往同时携带对其他抗菌药物耐药的耐药基因，可同时表现为对氨基糖苷类、氟喹诺酮类和磺胺类的多重耐药，给临床抗感染治疗带来极大的挑战。

CLSI规定：青霉素类、头孢菌素类和氨曲南对产ESBLs肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌和奇异变形杆菌在体外可出现活性，但在临床上无效，不应报告敏感。本实验数据遵照该规定修正后给出49株产ESBLs大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢唑林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟100%耐药的结果，与国内一些报道[6-7]不一致。实验菌株多重耐药较为严重，对庆大霉素和复方新诺明耐药率分别为73.5%和86.8%；对氨苄西林/舒巴坦和头孢哌酮/舒巴坦的不敏感率分别高达88.2%和72%。对阿米卡星、头孢西丁、左氧氟沙星敏感率较高，分别为98.5%、94.9%和79.4%；未出现耐亚胺培南或美洛培南菌株。因新生儿禁止选用氨基糖苷类、氟喹诺酮类和磺胺类抗菌药物，因此，即使阿米卡星、左氧氟沙星敏感率较高也不应作为选择范围。β-内酰胺类加酶抑制剂的复合抗菌药物氨苄西林/舒巴坦耐药率高达75%，头孢哌酮/舒巴坦敏感率86.32%，可作为婴幼儿感染大肠杆菌的经验性用药。实验显示，本地区未出现耐亚胺培南或美洛培南的大肠埃希菌，鉴于美洛培南对神经系统的不良反应小于亚胺培南，因此，对大肠埃希菌感染引起的急重症新生儿病例，如败血症、脑膜炎等建议首选美洛培南。

总之，抗菌药物的不合理使用，会造成产ESBLs细菌和多种基因类型同时携带的情况增加。婴幼儿集中暴露在无陪护的大病房，一旦被确定为感染产ESBLs菌株，应及时采取相应隔离措施，以保护其他患儿，以免造成院内交叉感染[8]。实验室和医院感染管理科应定期检测和报告耐药菌株的变迁及药敏变迁，加强对产ESBLs菌株的流行病学监测。临床医生应重视病原学检测，有条件情况下可重复多次送检细菌培养，根据药敏试验结果合理选用抗菌药物，有效减少多重耐药菌株的出现，控制产ESBLs菌株的流行。

参考文献

[1] May M，Daley AJ，Donath S，et al.Early onset neonatalmeningitis in Australia and New Zealand，1992-2002[J].Arch D is Child Fetal Neonatal Ed，2005，90：F324-F327.

[2] Newland JG，Kearns GL.Treatment strategies for methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in pediatrics[J].Expert Review of Anti-Infective Therapy，2006，4（1）：91-100.

[3] CLSI.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S].Nineteenth Informational Supplement，2012：M100-S20.

[4] Cordero L，Rau R，Taylor D，et al.Enteric gram-negative bacilli bloodstream infections：17 yearsexperience in a neonatal intensive care unit[J].Am J Infect Control，2004，32：189-195.

[5] 姜梅杰，冯莉，赵书平，等.产ESBLs与质粒Ampc酶肺炎克雷伯菌的耐药性及基因型研究[J].中华医院感染学杂志，2008，18（8）：1061-1065.

[6] 郭瑞林，田涛，王晓华.等.新生儿呼吸道感染产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（1）：163-164.

[7] 郭美丽，曾松芳，林之婕.等.产ESBLs大肠埃希菌的检测及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2012，22（4）：831-833.

[8] 陈惠清.产超广谱-内酰胺酶大肠埃希菌医院感染情况及防控对策[J].临床和实验医学杂志，2011，10（9）：690-693.

总之，抗菌药物的不合理使用，会造成产ESBLs细菌和多种基因类型同时携带的情况增加。婴幼儿集中暴露在无陪护的大病房，一旦被确定为感染产ESBLs菌株，应及时采取相应隔离措施，以保护其他患儿，以免造成院内交叉感染[8]。实验室和医院感染管理科应定期检测和报告耐药菌株的变迁及药敏变迁，加强对产ESBLs菌株的流行病学监测。临床医生应重视病原学检测，有条件情况下可重复多次送检细菌培养，根据药敏试验结果合理选用抗菌药物，有效减少多重耐药菌株的出现，控制产ESBLs菌株的流行。

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总之，抗菌药物的不合理使用，会造成产ESBLs细菌和多种基因类型同时携带的情况增加。婴幼儿集中暴露在无陪护的大病房，一旦被确定为感染产ESBLs菌株，应及时采取相应隔离措施，以保护其他患儿，以免造成院内交叉感染[8]。实验室和医院感染管理科应定期检测和报告耐药菌株的变迁及药敏变迁，加强对产ESBLs菌株的流行病学监测。临床医生应重视病原学检测，有条件情况下可重复多次送检细菌培养，根据药敏试验结果合理选用抗菌药物，有效减少多重耐药菌株的出现，控制产ESBLs菌株的流行。

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