老年人高血压临床诊治的新进展

朱彩玲

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.21.2

摘 要 目的：高血压是老年人常患的一种疾病，它对患者的健康产生严重的影响。针对老年高血压的特点，老年人高血压最常用药为利尿剂，其他依次是钙拮抗剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂及其他药物等。单一药物治疗者少，联合治疗的方案比较普遍，可取得很好的降压效果。本文简要介绍老年人高血压临床诊治的新进展。

关键词 老年人高血压 临床特点 治疗药物 治疗原则

New advances in clinical diagnosis and treatment of hypertension in the elderly

Zhu Cailing

The Center Hospital of Tewu Like Town，Bazhou Heshuo County，Xinjiang 841200

Abstract Hypertension is a common disease in the elderly，which has a serious impact on the health of patients. According to the characteristics of senile hypertension， the elderly hypertension is the most commonly used for diuretics， and others were followed by calcium channel blockers， beta blockers， angiotensin converting enzyme inhibitors， angiotensin Ⅱ receptor blockers and other drugs， etc.Single drug therapy is less， and combined treatment is common， and it can obtain good antihypertensive effect.This paper briefly introduces the new advances in clinical diagnosis and treatment of hypertension in the elderly.

Key words Hypertension in the elderly；Clinical characteristics；Therapeutic drug；The principle of treatment

我国凡年龄>60岁，未服药物的情况下，血压持续或非同日3次以上超过高血压诊断标准，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg均考虑老年性高血压。如果患者的收缩压≥140 mmHg，而舒张压≤90 mmHg，则是单纯收缩期高血压（isolated systolic hypertension，ISH）[1]。我们在临床工作中发现，在老年性高血压中，以ISH最常见，据相关资料统计，ISH的发病率约占老年性高血压的50%，而研究表明，与舒张压升高相比，收缩压升高对患者造成的危害和产生的风险要更大。除一部分由老年前期的舒张期高血压演变而来外，大部分是由粥样硬化导致大动脉弹性明显减退而产生。

老年高血压的临床特点

血压波动大：这可能与老年人压力感受器调节血压的功能减弱有关，其次与老年人动脉硬化、僵硬血管调节功能障碍导致血压变异性增大有关。常因此影响对患者血压总体水平及治疗效果的评估。近年来，测量大动脉顺应性的技术逐渐发展，有人认为主动脉压可能不同于上臂血压，对预后可能具有预测价值。

易有体位性低血压：老年人由于独特的生理特点，如机体的各种感受器官的敏感性大大降低，并且老年人的脑血流都存在不同程度的降低，肾脏排钠过度增加等，这些因素都可以引起老年人体位性低血压的发生[2]。尤其在降压治疗过程中易于发生，故应避免短时间内大幅度降压。临床必需强调经常测量立位血压。

假性高血压：老年人由于肱动脉硬化，在间接法测量血压时袖袋气囊不能将硬化的肱动脉压迫而阻断血流，于是间接法测得的血压高出实际测量者。鉴别“假性高血压”可采用简易的osier实验辅佐诊断，即袖带充气高达收缩压20 mmHg以上，如触摸到僵硬的桡动脉表示osier实验阳性。肯定诊断需做直接动脉内测压。这类患者不易耐受降压治疗，服用降压药物常可出现严重症状或并发症，对此类患者作出高血压诊断要慎重，必要时可直接测量动脉内血压。

体液成分改变：血浆肾素活性随年龄增长而降低，约50%为肾素型，血浆醛固酮水平降低。

易发生心力衰竭：由于以收缩压增高为主，加重左心室后负荷与心脏做功，心肌肥厚以及心脏收缩与舒张功能受损较明显，易诱发心脏功能衰竭。

老年人高血压的药物治疗

老年人高血压大型临床试验所使用的药物最常用者为利尿剂，其他依次是钙拮抗剂（CCB）、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）及其他药物等。单一药物治疗者少，联合治疗的方案比较普遍，可取得很好的降压效果。为避免心血管病的危险，老年人高血压应该控制在<140/90 mmHg，才能达到治疗目的。

利尿剂：利尿剂是老年人高血压首选的降压药物。此类药物几乎都是与其他类降压药物联合应用的。利尿剂可增强其他类降压药物的降压效果；利尿剂本身容易出现不良反应如低血钾、低血容量、室性早搏、葡萄糖耐量下降等，也应联合用药，减少利尿剂用量而得以避免。应从小剂量开始，如双氢克尿噻6.25～12.5 mg，联合应用ACEI，利尿剂能够发挥它们不同的排钾和保钾作用，在起到降低血压作用的同时，能够大大减少不良反应的发生，具有良好的治疗效果和安全性。

CCB：CCB是一种十分常用的降压药物，特别是对于一些合并冠心病、心绞痛者，它具有较为明显的扩张周围血管作用，并且药物的安全性较高，耐受性好，适合用于各年龄段的高血压患者。中国老年收缩期高血压临床试验（Syst-china）和欧洲老年收缩期高血压临床试验（syst-Eur）等试验均使用CCB，取得明显降压效果，心血管病患病率和死亡率也均下降。其可能有的不良反应是心悸、潮红、踝部水肿、便秘等。对老年高血压患者提倡使用长效制剂，避免使用短效制剂[3]。

β受体阻滞剂：β受体阻滞剂能有效降低老年性高血压患者的血压，显著降低脑卒中等心血管病的发病率和死亡率，但β受体阻滞剂对心率、心脏传导功能和左心室收缩功能的抑制作用和支气管收缩作用使其应用受限[4]。β受体阻滞剂是安全、有效、价格较低的降压药物。老年人高血压患者使用时应密切观察不良反应，如心动过缓等。心力衰竭患者使用时应在其他治疗心力衰竭措施同时应用且取得临床疗效的基础上，从小剂量开始应用。为防止发生血压反跳，长期应用时不宜突然停药。

ACEI：ACEI用于老年性高血压的治疗可更有效地降低心脏前后负荷，不增加心率，不降低心脑肾血流，对肾有保护作用，不引起体位性低血压，无停药后的反跳现象。老年人高血压患者使用此类药物，可有效地控制血压，对合并糖尿病肾病或有蛋白尿的患者以及心力衰竭的患者，首选这类药物。其不良反应是有15%～30%患者出现干咳。个别患者可有皮疹，血管性水肿。

ARB：ARB的降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，更充分有效地阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴留、血管收缩与重构作用。此种拮抗剂的降血压效果与ACEI相当，但没有或很少有干咳，降压作用平稳，可与大多数降压药物合用，是老年人容易接受的药物[5]。

老年人高血压的治疗原则

治疗老年人高血压时，应注意的事项：①对于老年患者，其生理的特殊性决定了其对药物的耐受性大大降低，所以我们在对老年患者使用降压药物时，要从小剂量开始，在后期的治疗中，调整药物也应该缓慢，避免发生严重的药物不良反应。②在治疗的过程中，如果单一用药效果不理想，应考虑联合用药，但是应该注意药物的相互作用。常用联合用药：利尿剂+ACEI或ARB；利尿剂+β受体阻滞剂； CCB+ACEI或ARB； CCB+β受体阻滞剂。③有糖尿病或肾病者，血压控制水平应在<130/80 mmHg水平。④各类药物能选用长效制剂最好。⑤应密切观察病情变化及药物不良反应，及时调整药物。⑥中枢性降压药物最好避免使用，以免引起健忘、多梦、忧郁等。α肾上腺能受体阻滞剂也最好不用于老年人的降压治疗，其易引起位置性低血压。⑦老年人高血压除用降压药物外，还应减轻过重的体重，控制食盐摄入量，避免吸烟、饮酒，并进行适合自己的体能锻炼等。⑧许多患者存在其他危险因素，靶器官损害和并存心血管疾病，故对这样的患者选择治疗药物要非常慎重。

参考文献

[1] Willi vetter.Treatment of senile hypretension the fosinopril in old patients study（FOPS）[J].Am J Hy pertents，1997，10（2）：255-261.

[2] Kapoor WN.Syncope in the older person[J].Geriatr soc，1994：422-426.

[3] 胡发明.欧洲新高血压指南[J].现代诊断与治疗，2004，15（1）：16.

[4] 李广平.高血压的临床处理[M].北京：中国医药科技出版社，2002：508-521.

[5] 林荣，郭继鸿.心血管疾病治疗的新观点[M].北京：北京大学医学出版社，2005：332-339.