胃窦脓肿1例并文献复习

孙彩龙 吕永平 金国文

杭州市萧山区第三人民医院消化内科1(311251) 杭州市萧山区浦阳卫生院内科2

病例：患者男，41岁，因“上腹部胀痛1周”于2013年6月3日就诊于杭州市萧山区第三人民医院消化内科。患者1周前饮酒后出现上腹部胀痛，初呈阵发性后转为持续性，无进行性加剧、无背部放射痛，伴嗳气，无反酸、呕吐、腹泻，无胸闷、心悸，无气促、头晕。发病以来胃纳差，睡眠尚可，大小便正常。既往体健，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脑血管病史，否认食物、药物过敏史以及外伤手术史。

入院查体：体温37.8 ℃，脉搏80次/min，血压120/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。皮肤、巩膜无黄染，心肺听诊无特殊，腹平软未及包块，上腹部轻压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音3～4次/min。实验室检查：血常规：WBC 11.26×109/L，RBC 5.68×1012/L，PLT 202×109/L，N 88.0%，L 8.3%，Hb 169 g/L，HCT 47.5%，ESR 10 mm/h；生化指标：TBIL 20.6 μmol/L，DBIL 3.0 μmol/L，ALB 45.4 g/L，TC 4.65 mmol/L，GLU 4.73 mmol/L，BUN 3.20 mmol/L，Cr

85.7 μmol/L，K+3.88 mmol/L，AMY 70 U/L。上腹部B超示肝胆胰脾未见明显异常。给予阿莫西林克拉维酸钾、奥美拉唑、丁溴东莨菪碱治疗，症状未缓解。次日行胃镜检查示胃窦大弯侧有一大小约3.5 cm×4.0 cm半球样隆起，表面充血肿胀，顶部有一脓点，触之呈囊性波动感，予活检钳反复钳夹肿物，撑开后见大量脓性分泌物涌出，以针形电切刀扩大创面长度约2 cm，将胃镜先端部伸入腔内，上下旋扭转动镜身分开纤维间隔，吸引脓液共约60 mL，予甲硝唑100 mL冲洗病灶后撤镜(见图1)。脓液培养72 h示溶血性链球菌阳性。胃镜病理活检示黏膜慢性活动性炎症，可见化脓性病灶。胃黏膜组织切片改良Giemsa染色阳性。术后患者上腹部胀痛缓解，追问病史诉1周前有进食香辣龙虾史。给予哌拉西林钠舒巴坦钠抗溶血性链球菌，克拉霉素、阿莫西林、泮托拉唑三联疗法抗幽门螺杆菌，康复新修复胃黏膜。术后16 d复查胃镜示胃窦黏膜光滑，大弯处创口基本愈合(见图2)，病理活检示黏膜慢性炎症。

A: 胃窦大弯侧有一大小约3.5 cm×4.0 cm半球样隆起，表面充血肿胀，顶部有一脓点；B: 以活检钳反复钳夹肿物，撑开后见大量脓性分泌物涌出；C: 以甲硝唑冲洗病灶；D: 病灶扩创冲洗后

图1胃窦脓肿内镜下切开排脓术

图2 术后16 d胃镜示胃窦黏膜光滑，大弯处创口基本愈合

讨论：胃窦脓肿临床比较罕见，属于胃壁化脓性炎症，后者可分为弥漫型、局限型两种[1]。弥漫型脓肿多继发于全身其他部位病灶，临床表现为弥漫性腹膜炎、败血症等，胃中可见脓性包块累及多个部位。局限型脓肿原发灶位于胃部，胃底、胃体、胃窦部均可发生，主要由局部胃黏膜破坏致脓肿形成，如不及时接受治疗可转化为弥漫型。胃壁血供丰富，一旦胃黏膜修复防御机制与损伤因子间的平衡受到破坏，即可导致胃黏膜损伤。胃脓肿常由药物、乙醇、生物性因素、机械性损伤、应激以及局部血供缺乏等因素引起胃黏膜损伤，导致葡萄球菌、肺炎链球菌、结核杆菌或大肠杆菌等侵入胃壁引起化脓性炎症[2]。本例患者患病前有饮酒和进食香辣龙虾史，酒精和带刺龙虾均可破坏胃黏膜屏障，导致胃上皮细胞损伤、黏膜水肿、糜烂，利于细菌、病毒侵入繁殖，引起急性炎症，从而导致局部脓肿形成。胃脓肿病理改变主要表现为黏膜下层甚至胃壁全层严重化脓性炎症，大量中性粒细胞浸润，黏膜坏死，胃壁增厚出现蜂窝组织炎或胃壁脓肿[3]。

胃脓肿临床表现无特异性，一般表现为腹胀、腹痛，可伴或不伴嗳气、反酸、恶心、呕吐等，严重者可出现剧烈腹痛、畏寒、发热甚至脓毒血症、感染性休克等。胃脓肿的诊断主要依赖胃镜检查，内镜下表现为胃壁局部增厚，可见脓性包块，表面光滑、充血水肿，可见脓点，触之有脓性分泌物溢出。少数未成熟型脓肿表面未破溃，易与黏膜下肿瘤混淆，可行超声胃镜检查鉴别[4]。一旦明确胃脓肿的诊断，可直接行内镜

下切开排脓。Nakamuta等[5]的研究认为，上腹部增强CT对胃壁脓肿具有一定诊断价值，影像学表现为胃壁局部增厚，病灶中央低密度区、边缘或周围呈带状强化，提示胃脓肿可能。

临床上胃脓肿的治疗尚无统一标准。大部分报道以药物保守治疗成功，仅一例报导采用内镜下切开吸脓，但未系统表述操作过程[6-7]。笔者受外科脓肿切排术启发，采用内镜下活检钳撑开病灶，针形电切刀扩创，操作过程中拨动胃镜镜身破坏腔内间隔，防止脓液残留，胃镜充分吸引脓性分泌物后，以甲硝唑冲洗。术后给予抗感染、修复胃黏膜等综合治疗，患者症状缓解明显。治疗中未予皮瓣引流，考虑到胃窦不断蠕动、挤压，若引流口通畅(切开长度宜超过脓肿直径1/2)，则完全能将腔内残留液体排空，同时可避免皮瓣置留体内产生的不良反应。

综上所述，内镜微创治疗胃窦脓肿，既可迅速缓解症状，亦可缩短病程，减少医疗费用，为胃窦脓肿的治疗提供了一种新途径。

1 李红. 胃脓肿1例并文献复习[J]. 临床荟萃, 2008, 23 (5): 354.

2 李正安， 杨建民， 郑卫华， 等. 胃壁脓肿一例[J]. 中华消化内镜杂志, 2006, 23 (6): 473-474.

3 李益农， 陆星华主编. 消化内镜学[M]. 第2版. 北京: 科学出版社, 2004: 313-314.

4 宋惠雯， 王承党. 鱼刺穿透胃窦形成胃周脓肿1例[J]. 胃肠病学, 2008, 13 (8): 511-512.

5 Nakamuta K, Murata I, Kohno S. Image of the month. Gastric wall abscess[J]. Gastroenterology, 2003, 124 (3): 599, 870.

6 陈晓琴， 楼雅依， 蔡陈效. 胃壁脓肿一例并文献复习[J]. 中华消化内镜杂志, 2008, 25 (8): 443.

7 戴宁， 姜源. 胃壁脓肿一例并文献复习[J]. 中华消化杂志, 2006, 28 (8): 566.