自身抗体阴性自身免疫性肝炎患者临床病理学特点Δ*

王绮夏 江伟骏 苗 琪 肖 潇 张海燕 黄珊珊 沈 镭 华 静 李 海 盛 黎 邱德凯 马 雄

上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科 上海市消化疾病研究所(200001)

自身免疫性肝炎(AIH)是一种由于异常自身免疫反应导致肝细胞发生慢性肝炎的特发性疾病[1-2]。其诊断主要依据肝组织学特征性改变、血清转氨酶升高、高免疫球蛋白(Ig)G血症、循环中存在一种或多种特征性自身抗体来综合判断[2]。单用糖皮质激素和(或)与硫唑嘌呤联用是目前国际上公认的AIH标准化治疗方案，超过80%的患者可由此达到病情缓解[3]。自身抗体在诊断过程中具有举足轻重的作用[4]。AIH自身抗体谱较广，其中最常见者：抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA)、抗肝肾微粒体抗体(LKM)和抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体(SLA/LP)[4]。常规自身抗体阴性者并不能完全排除AIH的诊断或作为免疫抑制治疗的反指征，尤其是在不明原因的急慢性肝炎中应考虑存在自身抗体阴性AIH这一较少见的诊断[5]。本研究旨在通过分析自身抗体阴性AIH患者临床、组织学特征、疗效以及预后，评价1999年诊断积分系统[6]和2008年简化诊断标准[7]在此类患者中的诊断价值，从而提高临床诊治水平。

对象与方法

一、研究对象

病例来自2001年1月～2012年1月上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科住院和门诊的AIH患者，共167例。自身抗体阴性AIH定义为：所有患者无饮酒(平均酒精摄入量<25 g/d)或服用已知对肝脏有损害的药物史，亦不存在致肝损的其他疾病。血清肝炎病毒标记物均阴性。ANA、SMA、LKM-1、SLA/LP和抗线粒体抗体(AMA)均为阴性和(或)肝组织学有界面性肝炎表现的AIH患者。自身抗体阳性AIH则分别符合国际自身免疫性肝炎小组(IAIHG)1999年诊断积分系统[6]和2008年简化诊断标准[7]的评估。

二、观察指标

1. 临床表现：包括一般情况、临床症状和体征、伴发其他自身免疫病。

2. 实验室指标：①生化指标：血清总胆红素(TBil)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)等。②免疫学指标：IgG、IgM、IgA、ANA、SMA、LKM-1、SLA/LP、AMA/AMA-M2，其中ANA、SMA、AMA采用间接免疫荧光法检测；LKM-1、SLA/LP和AMA-M2采用免疫斑点法检测。

3. 肝组织学检查：167例AIH患者中155例(92.8%)行肝穿刺活检术，组织切片均由两位经验丰富的病理科医师分别判读。

三、治疗方案

所有患者规律随访，并根据国人体质将欧美指南推荐的药物剂量[8]适当调整，具体如下：免疫抑制疗法初始1～2周内予泼尼松龙单用(40 mg/d)或泼尼松龙(30 mg/d)和硫唑嘌呤(50 mg/d)联合治疗。之后根据患者肝功能[AST和(或)ALT]水平下降情况，个体化减少激素剂量。随访期间注意复查肝功能，若进一步改善，联合疗法中泼尼松龙可继续减量并维持在5～7.5 mg/d，同时联用硫唑嘌呤(50 mg/d)；单药维持者则将泼尼松龙减量维持在7.5～10 mg/d。

四、疗效评估和治疗终点

免疫抑制治疗后完全生化缓解系指AST和(或)ALT、TBil、γ-球蛋白或IgG水平降至正常范围内[1,9]。应答不完全系指经2～3年治疗后，尽管考虑到存在相关并发症，但临床表现、实验室指标和肝组织学检查并无或仅轻微改善，上述指标并无进一步恶化。治疗失败系指尽管考虑到存在治疗相关并发症，但临床表现、实验室指标和肝组织学检查仍进一步恶化，进行性升高的黄疸、腹水或肝性脑病[1]。药物毒性系指进行性发展的容貌严重变化、症状性骨质疏松、情绪不稳、控制不佳的高血压、脆性糖尿病或进展性血细胞减少[1]。

五、统计学分析

结 果

一、临床表现

167例AIH患者均符合 IAIHG 1999年诊断积分系统[6]判定标准。首次诊断时中位数年龄为52.5岁(范围18～74岁)。145例(86.8%)为女性患者。108例(64.7%)为确定性诊断，59例(35.3%)为可能性诊断。治疗前中位数评分为16.5分(范围10～22分)。平均随访时间为29.1个月。伴发其他自身免疫病39例(23.4%)，包括干燥综合征14例，桥本甲状腺炎10例，类风湿性关节炎、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮和特发性血小板减少性紫癜各3例，多肌炎、皮肌炎和白癜风各1例。

167例AIH患者中自身抗体阴性者17例，占10.2%；自身抗体阳性组和阴性组AIH患者在一般情况[诊断时年龄(P=0.012)除外]、临床特点、生化指标方面均无明显差异(P>0.05)；自身抗体阴性组血清IgG水平显著低于阳性组(P=0.004)(见表1)。

两组患者肝组织学炎症分级(G)无明显差异(P>0.05)，而阴性组纤维化进展期(S3～S4)患者比例较阳性组显著增高(P<0.001)(见表2)，结合该组患者诊断时年龄较大，提示临床鉴诊自身抗体阴性AIH更费周折，有可能已错失最佳治疗时机。诊断后 5～26个月的随访期内，4例原本阴性的患者ANA转阳，其中1例核型为均质型，另3例为胞浆颗粒型，滴度均为1∶100。

二、1999年诊断积分系统和简化诊断标准在自身抗体阴性AIH患者中的应用价值

采用1999年诊断积分系统评估，自身抗体阴性AIH患者治疗前平均分显著低于自身抗体阳性组(14.8±2.1对16.5±2.7，P=0.018)(见图1A)。150例自身抗体阳性AIH患者中48例(32.0%)为可能性诊断(10～15分)，102例(68.0%)为确定性诊断(≥16分)。17例自身抗体阴性AIH患者中11例(64.7%)为可能性诊断，6例(35.3%)为确定性诊断。

采用2008年简化诊断标准重新评估，自身抗体阴性组平均分显著低于自身抗体阳性组(4.3±1.0对6.9±1.0，P=0.000)(见图1B)。150例行肝活检，其中138例为有效数据分析，在自身抗体阳性AIH患者中27.5%(38/138)为可能性诊断，其余64.5%(89/138)为确定性诊断。而17例自身抗体阴性AIH患者中仅3例(17.6%)达到可能性诊断，且无1例达到确定性诊断标准。提示1999年诊断积分系统较2008年简化诊断标准更易于鉴别出自身抗体阴性AIH患者。

表1 AIH患者自身抗体阴性组和阳性组起病时临床表现和实验室指标的比较

†急性起病定义为诊断时患者TBil>85.5 μmol/L和(或)AST或ALT>1 000 U/L； SCr：血清酰酐；TG：三酰甘油；TC：总胆固醇

表2 AIH患者自身抗体阴性组和阳性组肝脏组织学特征比较

图1 自身抗体阳性组和阴性组在1999年诊断积分系统(A)和2008年简化诊断标准(B)中的分值分布情况

三、自身抗体阴性AIH免疫抑制疗效

17例自身抗体阴性AIH患者治疗随访时间中位数为24个月(6～44个月)，24个月免疫抑制治疗累积完全生化缓解率为86%，中位缓解时间为3.0 个月(95% CI：1.011～4.989)。与自身抗体阳性组24个月87%的累积完全生化缓解率相比无明显差异(P=0.658)(见图2)。

图2 自身抗体阳性组(组1)和阴性组(组2)AIH患者接受免疫抑制治疗后累积完全生化缓解率比较

讨 论

AIH是一种由于失去对肝细胞的免疫耐受，故长期对肝细胞产生免疫介导损伤的慢性疾病。临床上以波动性黄疸、高γ-球蛋白/IgG血症、循环中存在自身抗体以及女性易患为特点。持续存在的肝实质损害易进展为肝硬化，病死率较高。但AIH对免疫抑制剂治疗有效，故早期诊断十分重要。

本研究167例AIH患者中自身抗体阴性者占总病例数的10.2%。与自身抗体阳性组相比，前者血清IgG水平低且存在更多纤维化进展期患者。1999年诊断标准将2/3自身抗体阴性AIH患者评估为可能性诊断，1/3为确定性诊断。而简化诊断积分系统在此类患者诊断中价值较低。自身抗体阴性AIH患者接受24个月免疫抑制治疗后累积完全生化缓解率为86%。

AIH的诊断需建立在全面分析的前提下，可大致分以下四部分：高Ig血症、自身抗体、肝组织学变化、排除病毒性肝炎[10]。血清自身抗体对AIH的诊断和鉴别诊断至关重要，但关键因素在于目前仍缺乏一个敏感性和特异性兼顾的自身抗体指标[10]。

根据自身抗体的不同AIH分为两型：ANA和(或)SMA阳性者为1型AIH；抗LKM-1阳性者为2型AIH[11]。分型的意义在于临床观察中总结相应特征或血清学同质性。自身抗体阴性并不能完全排除AIH或作为免疫抑制治疗的反指征[5]。临床工作中若能早期鉴别自身抗体阴性AIH并及时采用免疫抑制治疗将会极大改善患者的预后。

目前为止，AIH诊断标准主要采用IAIHG 1999年更新的诊断积分系统和2008年简化诊断标准。前者具有良好的敏感性和特异性，但过于复杂的体系(15个主要临床组分，共29项计分等级)使之难以在临床实践中全面推广。后者仅由自身抗体、血清IgG、肝组织学和排除病毒性肝炎四个部分组成，方便临床工作使用。但正因如此，对于自身抗体阴性这一AIH中的特殊情况而言，此类患者在运用简化标准评估时最高分也仅6分，即刚达到“可能性”诊断标准；相反在1999年诊断积分系统治疗前总共26分中，自身抗体部分最多只占3分，使此类患者AIH的诊断偏倚更小。尽管本课题组的临床研究[12]发现简化积分系统在中国1型AIH人群中的敏感性和特异性均较高，但其在自身抗体阴性AIH患者中的诊断价值则欠佳。

AIH组织病理学变化主要有3种，表现为界面性肝炎、门管区和门管区周围淋巴浆细胞浸润以及肝细胞呈玫瑰花环状排列。肝组织学检查对AIH的确诊至关重要。根据本研究和其他文献报道[13]，自身抗体阴性较自身抗体阳性AIH患者血清IgG水平偏低，故除非有严重的伴随疾病或绝对禁忌证，否则建议所有疑诊者均应行肝活检以明确诊断。

免疫抑制治疗是否有效对评估AIH的诊断至关重要，堪称“金标准”[4]。有研究[14]表明，血清ALT和IgG水平升高对提示肝内活动性炎症(肝组织学炎症≥6分)可达99%的敏感性；相反，若患者该两项生化指标复常，则进展至肝纤维化的风险较低。目前国际上已基本达成共识，将初始免疫抑制治疗后的“完全生化缓解”定义为患者接受免疫抑制治疗后ALT和(或)AST和IgG均恢复至正常范围内[1]。本课题组先前对115例成人AIH患者的免疫抑制治疗应答进行了3年以上的随访，发现2年和3年的完全生化缓解率(血清转氨酶和Ig复常)分别达69%和87%。血清转氨酶水平在治疗3个月内复常者获得生化缓解的概率为其他患者的5.9倍[15]。本研究中有17例自身抗体阴性AIH患者接受免疫抑制剂治疗并规律随访，截止本研究总结之际，24个月累积完全生化缓解率为86%，进一步支持了AIH的诊断。特别指出的是，AIH应注意个体化治疗，以便达到更好的疗效[16]。

AIH的诊断是一个排除性诊断，又是一个综合性诊断，需结合患者临床特点、自身抗体、Ig水平和组织学特点进行综合考虑。在自身抗体阴性患者中，肝脏组织学检查对确诊至关重要，免疫抑制治疗对此类患者亦有很好的疗效。

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