Cronkhite-Canada综合征1例并文献回顾

倪思忆 范一宏 蔡利军 张 烁 吕 宾

浙江中医药大学附属第一医院消化科(310006)

病例：患者女，59岁，因“反复腹泻，伴面部、四肢末端皮肤变黑2年，加剧2个月”于2013年2月19日收治入院。2年前无明显诱因下出现腹泻，约3～5次/d，呈黑色糊状便，无黏液脓血便、无里急后重、无恶寒发热，伴轻度恶心、呕吐、阵发性右上腹痛、腹胀，排便后不可缓解；面部和四肢末端皮肤逐渐变黑，伴指(趾)甲变薄、脆裂。服用小剂量泼尼松7.5 mg qd可缓解症状。近2个月内，上述症状加剧，腹泻可达每天十余次，体重下降约4 kg，伴乏力、头晕，无眼花、无嗜睡、无食欲不振等症状。患者右侧第六肋陈旧性骨折后改变。家族中无类似息肉病和遗传病的患者。

体格检查：生命体征平稳，精神较软，呈慢性病容，形体消瘦，右上腹轻压痛。皮肤科检查示全身毛发较为稀疏。面部、四肢末端和褶皱处弥漫性黑褐色色素沉着，触之有油腻感；指(趾)甲变薄易脆裂，大部分从远端甲床分离。实验室检查：血红蛋白128 g/L，白细胞计数6.5×109/L，嗜酸性粒细胞百分数10.1%。粪便隐血试验(++)。白蛋白38 g/L。三酰甘油2.22 mmol/L。凝血酶原时间10.2 s。尿17羟皮质类固醇、血浆皮质醇测定、促肾上腺皮质激素(ACTH)兴奋试验、肿瘤标记物、免疫学ANA、ANCA检查等均无异常。胃镜检查示胃角皱襞粗大，结节状改变(见图1A)；自胃角以下，黏膜充血水肿， 呈弥漫绿豆大小结节状改变(见图1B)； 十二指

肠球降交界部较多大小不等(0.5～0.8 cm)的息肉样病变，降部黏膜充血水肿(见图1C)；胃窦病理示：增生性息肉(见图2)，幽门螺杆菌(Hp)阴性。结肠镜检查示回盲部、降结肠、直肠多发息肉样改变，亚蒂，紫红色，表面糜烂，有融合倾向，最大息肉直径约5 cm(见图3)，予以PSD电切切除较大和糜烂明显的病变，末段回肠、全结肠多发糜烂灶，以升结肠明显。病理示直肠、降结肠管状绒毛状腺瘤伴低级别上皮内瘤变(中度异型增生)(见图4)；回盲部管状腺瘤。根据患者病史、临床表现和辅助检查，诊断为Cronkhite-Canada综合征(CCS)。

入院后给予泼尼松40 mg qd治疗，加服埃索美拉唑抑酸护胃、双歧杆菌三联活菌胶囊调节肠道菌群以及营养支持等对症治疗，患者腹痛、腹泻症状减轻而出院。2个月后激素

图2 胃镜检查病理结果(HE染色，×100)

A：胃角；B：胃角以下弥漫绿豆大小结节状改变；C：十二指肠球降交界部

A：直肠多发息肉；B、C：最大息肉直径约5 cm

图4 结肠镜检查病理结果(HE染色，×100)

减量至17.5 mg qd，复查胃镜示胃角2个分叶状息肉样隆起，亚蒂，紫红色，直径约1.5 cm，表面糜烂(见图5A)；自胃角以下，多发息肉样增生，串珠样排列，直径0.8～2.0 cm，表面充血糜烂(见图5B)；十二指肠降部多发息肉样增生，直径约0.6 cm(见图5C)，胃窦、胃角病理提示增生性息肉伴糜烂；复查结肠镜示回肠末端黏膜未见明显异常，回盲部、升结肠、横结肠可见多发息肉样改变，表面光滑，最大直径约为2 cm(见图6)，予以PSD电切。升结肠病理为管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变(中度异型增生)。患者因经济原因未进一步行小肠镜、骨ECT、骨密度等检查。

讨论：CCS临床极为罕见，以胃肠道多发息肉伴外胚层三联征[皮肤色素沉着、脱发、指(趾)甲萎缩]等为主要特征。近年CCS发病率呈增高和年轻化趋势。据统计，日本发病率最高，其次为北美洲和欧洲，发病年龄为26～85岁，平均61岁，约80%的患者初发年龄超过50岁。欧美男女发病率无差异，日本男女之比为2.3∶1。大部分患者有发病诱因，如精神刺激、过度劳累、长期服药或手术等。

CCS典型病例诊断并不困难，儿童和青年患者的症状可能不典型，由于外胚层病变的特征性表现，常首诊于皮肤科。许多患者因出现消化道出血、梗阻、血管栓塞等并发症而就诊。一般CCS的特征性表现迟于消化道非特异性症状，且部分临床医师对CCS的认识程度不够以及患者对内镜检查的耐受性差，可能是造成漏诊的主要原因。结肠镜检查是确诊的主要手段，新型内镜技术的应用为诊断CCS提供了新的手段。曹晓沧等[1]对1例CCS患者行胶囊内镜检查发现，病变累及整个小肠，肠腔狭窄，黏液较多；息肉呈节段性分布，空肠黏膜呈海葵样，肠绒毛增粗、增长，息肉呈疱疹样散在其中；回肠黏膜呈草莓样，绒毛不明显，息肉顶端发红。目前需进一步累积CCS胶囊内镜小肠表现的资料。Hatogai

A：胃角2个分叶状息肉样隆起；B：胃角以下多发息肉样增生；C：十二指肠降部

A：回盲部；B：升结肠；C：横结肠

等[2]的研究发现反差成像胶囊内镜(CICE)能清晰显示病灶轮廓，明显提高50%的腺瘤性息肉微观结构的清晰度，对CCS错构瘤性息肉微观结构的观察优于其他检查，说明CICE对CCS息肉是一种有效的检查方式。

CCS息肉可分布于全消化道任一部位，以胃和结肠多发[3]，但亦有单发于小肠的个案报道，不同部位的息肉具有共同的病理改变。CCS息肉可为炎性增生性、管状腺瘤性或幼年性(错构瘤)息肉，但近年多认为本征息肉属幼年性错构瘤样息肉。Dachman等[4]总结了6例CCS患者的X片特征，其中5例胃部广泛息肉，1例胃局部息肉，4例合并小肠息肉。息肉分布特征主要为无数小息肉地毯样覆盖大片病变区域、散在大小不一的息肉或稀疏分布少数小息肉。此外，5例患者的胃和结肠息肉分布特征一致。Bansal等[5]发现消化道各段X片显示均为无蒂息肉，并首次发现胃部隐窝与破溃的息肉呈马赛克样分布，而小肠以小息肉为主。但即使小肠部位正常，结肠仍有日后发现息肉、溃疡以及良性肿瘤的可能，目前尚未见小肠镜检查明确CCS的报道。

CCS的治疗目标为纠正腹泻和体重下降，改善外胚层病变，但尚无公认的特效疗法，主要包括内科激素治疗和外科手术治疗，联合治疗可使部分患者症状得到不同程度缓解。目前激素治疗的有效性未被大规模循证医学证实，但已成为首选的经验用药，且胃肠切除术后以及内镜下息肉摘除复发者应用激素治疗仍可获得满意疗效[6]。激素治疗的机制可能与减轻胃肠道炎症以及抑制自身免疫反应等有关。有学者认为激素虽可能阻止肠道漏出血浆蛋白，但在对照研究证实其疗效前应慎用，非激素疗法亦能不同程度改善患者症状。CCS手术治疗应严格掌握指征，出现严重消化道并发症、典型癌前病变患者可考虑，如并发肠套叠、肠梗阻、便血或高度怀疑息肉恶变等。目前CCS尚未被归于胃肠道癌前疾病，但患者发生结肠腺癌和错构瘤性息肉引起的腺瘤性癌变的可能性相对较高[7]，故建议患者定期行胃镜、结肠镜检查和息肉活检病理，如发现癌变征象应尽早手术。此外，根除Hp可使部分患者的临床症状好转，胃息肉消失[8]。少数患者仅接受营养支持治疗可获部分缓解；内镜下息肉摘除适用于局限、单发息肉，但术后可复发。CCS病情常进行性发展，预后不佳，女性更差。约半数患者死于胃肠道出血、继发感染、全身衰竭、恶病质、营养不良、充血性心力衰竭等并发症。

本例患者以腹泻为初发症状，属Goto Ⅰ型。CCS息肉一般不超过2.5 cm[5]，但本例患者最大息肉直径约5 cm，病理结果为非炎性的增生性息肉，激素治疗后息肉急剧缩小。

Yuan等[9]首次报道国内CCS并发左侧第六、第七肋肋骨骨折1例，激素治疗无效，1个月后出现多发性肋骨骨折，骨ECT、骨密度和其余检查均对骨折常见原发性病因无提示性意义，停用激素后，白蛋白和血钙回复正常，但骨折持续。本例患者无外伤、无负重、无持续性咳嗽情况下无意检查发现第六肋陈旧性骨折，但合并便血、消瘦，易误诊为恶性肿瘤转移，而辅助检查无明显恶性提示。考虑患者无胸闷胸痛的主诉，但有慢性失血病因，骨伤科会诊建议对症和营养支持治疗，避免剧烈咳嗽等胸壁运动幅度大的动作。长期以40 mg qd泼尼松治疗，既往也未见能引起肋骨骨折的报道。CCS与肋骨骨折的关系仍不明，可能与胃肠道息肉导致腹泻引起持续性低钙血症和营养不良有关，或在一定程度上促进了这种罕见的并发症，但原发疾病以及无明确病因下骨折部位的相似性，值得进一步探索是否有其必然性。若长期激素治疗提高了骨质疏松的风险，通过对CCS患者疗程中骨骼系统定期监测，可能会有提示性线索，仍有待此类个案报道累积资料。

对CCS病例客观详细的比较和信息记录可能有助于对该病和一些罕见并发症机制的深入理解，以期更好地规范指导临床治疗，改善患者预后。

1 曹晓沧, 王邦茂, 谭建, 等. Cronkhite-Canada综合征患者行胶囊内镜检查一例[J]. 中华消化内镜杂志, 2006, 23 (6): 446-447.

2 Hatogai K, Hosoe N, Imaeda H, et al. Role of enhanced visibility in evaluating polyposis syndromes using a newly developed contrast image capsule endoscope[J]. Gut Liver, 2012, 6 (2): 218-222.

3 贾岩, 孙刚, 郭明洲, 等. Cronkhite-Canada综合征2例报告并国内外文献评价[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2009, 18 (7): 632-636.

4 Dachman AH, Buck JL, Burke AP, et al. Cronkhite-Canada syndrome: radiologic features[J]. Gastrointest Radiol, 1989, 14 (4): 285-290.

5 Bansal RP, Parakh P, Gupta P, et al. Radiological features of Cronkhite-Canada syndrome[J]. Singapore Med J, 2010, 51 (9): e153-e157.

6 Goto A. Cronkhite-Canada syndrome: epidemiological study of 110 cases reported in Japan[J]. Nihon Geka Hokan, 1995, 64 (1): 3-14.

7 Maraver-Zamora M, Pinto-Morales W, Sánchez D, et al. Cronkhite-Canada syndrome: a new case report of this enigmatic and infrequent disease [Article in English, Spanish] [J]. Rev Esp Enferm Dig, 2010, 102 (3): 208-215.

8 Kim MS, Jung HK, Jung HS, et al. A Case of Cronkhite-Canada syndrome showing resolution withHelicobacterpylorieradication and omeprazole [Article in Korean] [J]. Korean J Gastroenterol, 2006, 47 (1): 59-64.

9 Yuan B, Jin X, Zhu R, et al. Cronkhite-Canada syndrome associated with rib fractures: a case report[J]. BMC Gastroenterol, 2010, 10: 121.