裴氏着色芽生菌病1例

胡小平 吴波 杨虹 刘晓云 陈办成 于波

(北京大学深圳医院皮肤科，深圳 518036)

1 临床资料

患者男，60岁，农民。左下肢皮肤瘢痕、斑块11 a。11 a前，不慎跌倒擦伤左膝下方皮肤，局部溃烂长期不愈。口服抗生素，外用碘伏，红霉素软膏治疗后无效，当地医院按真菌感染先后予口服伊曲康唑，氟康唑，特比萘芬不规则治疗，期间皮损大部分愈合形成瘢痕。其后瘢痕逐渐扩大并时有疼痛。后又在当地医院按“瘢痕疙瘩”予复方倍他米松注射液局部封闭治疗2次，瘢痕未缩小却在边缘渐出现红色斑块，肿胀并有浸润。遂来我院就诊。

体格检查:一般情况良好，系统查体未见异常。皮肤科情况:左膝部周围可见数处甲盖大小暗红色增生性斑块，表面覆白色痂屑，部分斑块融合成硬币大小，触之稍硬，有浸润。斑块之间和边缘可见成片的疤痕 (见图1)。皮损未见破溃，小腿无明显肿胀。左腹股沟和腘窝淋巴结未触及肿大。

实验室检查:血、尿常规，肝肾功能均无异常。T淋巴细胞亚群计数和比值正常。

皮损组织病理检查:表皮角化过度伴角化不全，棘层肥厚，真皮可见由淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、组织细胞和多核巨细胞组成的感染性肉芽肿，多核巨细胞内可见数个棕色厚壁孢子，PAS染色可见数个红染厚壁孢子(见图2)。

真菌学检查:皮损组织接种在沙氏培养基上，真菌生长缓慢，28℃培养6周，长出4 cm×4 cm大小灰黑色菌落。小培养镜下见棕色菌丝，喙枝孢型分生孢子梗，初步鉴定为裴氏着色霉 (见图3a，3b)。

分子生物学鉴定:DNA提取、扩增及测序方法参照文献［1］。PCR产物送上海生工生物工程有限公司进行碱基序列测定(615 bp)。BLAST比对测序结果，与多株裴氏着色真菌 (AB114128和AB114132)的序列比对，99%符合。

诊断与药敏:根据患者临床表现，组织病理，皮损真菌培养和分子生物学检查结果，诊断为裴氏着色霉所致的着色芽生菌病。应用CLSI M38-A2方案测试药敏为:伊曲康唑 (0.25 μg/mL)，特比萘芬 (0.125 μg/mL)。

治疗经过:根据药敏选择伊曲康唑 (0.2/次，2次/d)联合特比萘芬 (0.25/次，1次/d)方案治疗，3个月后皮损明显好转 (见图4a)，皮屑镜检仍可见棕色硬壳小体。继续原方案治疗，并外购局部加热装置(每天局部包裹2 h，温度稳定在45℃)辅助治疗3个月，皮损明显好转 (见图4b)，但真菌镜检持续阳性。继续维持原方案治疗3个月后，皮损范围较前扩大 (见图4c)。重新进行药敏试验，结果同前。考虑可能治疗时间较短，或药物剂量不够，调整原方案为伊曲康唑 (0.2/次，2次/d)联合特比萘芬 (0.25/次，2次/d)方案治疗，继续治疗3个月后，皮损未能控制，仍有发展 (见图4d)。遂停用特比萘芬，采用艾拉光动力 (ALA-PDT，每次20 min，治疗光斑 2 cm，能量密度:88.2 ～101.5 J/cm2)治疗3次，每周1次，伊曲康唑剂量不变，疗程结束1个月后，皮损较治疗前稍变薄(见图4e)，皮损真菌镜检阳性。考虑患者经济能力，决定进行外科手术切除皮损 (每半个月分片切除病灶，共2次)联合伊曲康唑 (0.2/次，2次/d)的治疗方案。3个月后复查，皮损未复发 (见图4f)，真菌镜检阴性，组织培养无真菌生长，遂停用伊曲康唑和其他辅助治疗。6个月后复查，皮损未复发(见图4g)，真菌镜检阴性，组织培养无真菌生长。整个疗程中口服伊曲康唑 (0.2/次，2次/d)17个月，特比萘芬12个月，治疗过程中无明显不良反应发生，每月监测血常规和肝肾功能均正常。

图1 患者左膝关节皮损(治疗前) 图2 组织病理显示多核巨细胞内见红染厚壁孢子(PAS×400) 图3 a.沙氏培养基上见灰黑色菌落中央略隆起，表面有短绒毛状菌丝;b.镜下见菌丝较粗，棕色分支分隔，喙枝孢型分生孢子梗 (×400) 图4 a.伊曲康唑 (0.2/次，2次/d)联合特比萘芬 (0.25/次，1次/d)治疗3个月后;b.伊曲康唑 (0.2/次，2次/d)联合特比萘芬 (0.25/次，1次/d)治疗6个月后;c.伊曲康唑 (0.2/次，2次/d)联合特比萘芬 (0.25/次，1次/d)治疗9个月后;d.伊曲康唑 (0.2/次，2次/d)联合特比萘芬 (0.25/次，2次/d)治疗3个月后 (已治疗12个月);e.伊曲康唑 (0.2/次，2次/d)联合艾拉光动力治疗后1个月 (已治疗14个月);f.伊曲康唑 (0.2/次，2次/d)联合手术切除治疗3个月后(已治疗17个月);g.停止治疗6个月后复查Fig.1 The appearance of the lesions on the left knee before treatment Fig.2 Histopathology(PAS ×400):red stained chlamydospore in the multinucleated giant cells Fig.3 a.Fonsecaea pedrosoi on SDA:swelling，grey，downy colony;b.Microscopically，septate，dematiaceous hypha，rhinocladiella type conidiophore(×400)Fig.4 a.Itraconazole(0.2 bid)combined terbinafine(0.25 qd)to treat for 3 months;b.Itraconazole(0.2 bid)combined terbinafine(0.25 qd)to treat for 6 months;c.Itraconazole(0.2 bid)combined terbinafine(0.25 qd)to treat for 9 months;d.Itraconazole(0.2 bid)combined terbinafine(0.25 bid)to treat for 3 months(12 months＇treatment);e.Itraconazole(0.2 bid)combined ALA-PDT to treat after 1 months(14 months＇treatment);f.Itraconazole(0.2 bid)combined operation to treat after 3 months(17 months＇treatment);g.After 6 months without any treatment

2 讨 论

着色芽生菌病是由暗色真菌侵犯皮肤深部组织所引起的疾病。主要病原菌有裴氏着色真菌、紧密着色真菌、疣状瓶霉和卡氏枝孢霉等［2］。在我国北方，主要致病菌为卡氏枝孢霉，而在南方，尤其是广东省主要由Foncaea monophora和裴氏着色霉引起［3］。本例患者为农民，发病前局部有外伤史，皮损表现为瘢痕和红色斑块，组织病理和真菌培养均支持裴氏着色芽生菌病的诊断。Fonsecaea monophora镜下形态和裴氏着色霉不易区分，而分子生物学鉴定方法是区分这两种菌的重要手段，本文通过ITS区测序比对确定了致病菌为裴氏着色霉。

文献报道［4］，伊曲康唑和特比萘芬均可治疗着色芽生菌病，小部分皮损还可通过手术治疗，疗程3个月～2 a。由于本病例早期曾接受过不规则的上述药物治疗，停药后又复发，为了取得更好的疗效，本次采用了伊曲康唑和特比萘芬联合治疗的方案，治疗3个月后即有明显的效果，但在继续治疗过程中，皮损有复发加重现象，体外药敏显示所用药物仍敏感，但增加特比萘芬剂量并没能起到更好疗效。分析原因可能药物无法在瘢痕皮损中达到有效抗菌浓度，体外药敏未必真实反映体内药物作用情况。文献报道应用ALA-PDT在治疗顽固性着色芽生菌病病例时取得明显效果［5］，本例显示经过ALA-PDT治疗3次后，瘢痕性皮损较前变薄，说明光动力治疗有一定疗效，但可能需要多次才可能达到目的。本例最后选择手术联合伊曲康唑治疗达到治愈。由于皮损面积大且跨膝关节，一次大面积切除可能影响关节活动，因此采用了分片分次切除皮损。从本例治疗过程可以看出，着色芽生菌病的治疗周期长，应该个体化并且多种方法联合才能取得根治效果。

［1］吕桂霞，陈先进，沈永年，等.着色真菌monophora引起皮肤着色芽生菌病1例［J］.中国真菌学杂志，2009，4(3):155-157.

［2］王端礼.医学真菌学实验窒检验指南［M］.北京:人民卫生出版社.2005:164.

［3］Lu S，Lu C，Zhang J，et al.Chromoblastomycosis in mainland China:a systematic review on clinical characteristics［J］.Mycopathologia，2013，175(5-6):489-495.

［4］Queiroz-Telles F，Esterre P，Perez-Blanco M，et al.Chromoblastomycosis:all overview of clinical manifestations，diagnosis and treatment［J］.Med Mycol，2009，47(1):3-15.

［5］Yang Y，Hu Y，Zhang J，et al.A refractory case of chromoblastomycosis due toFonsecaea monophorawith improvement by photodynamic therapy［J］.Med Mycol，2012，50(6):649-653.