老年人继发真菌感染临床调查与分析

张欠欠 任勇

(1.延安大学医学院;2.延安大学附属医院，延安 716000)

近年来，随着广谱抗生素、激素和免疫抑制剂的广泛应用，AIDS、糖尿病等疾病的不断增加及器官移植和介入技术的普遍开展，深部真菌感染急剧增多。而我国人口日趋老龄化，老年患者住院感染日渐突出，尤其是真菌感染在近年来不断增加，严重威胁着患者的身心健康和预后。为进一步了解延安市老年患者深部真菌感染情况，分析感染危险因素，有效预防和控制真菌感染，笔者比较研究了89例临床继发深部真菌感染的老年患者的临床资料，分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 调查对象

延安市某三甲医院2009年3月～2012年3月期间收治的老年人继发深部真菌感染患者89例，男71例，女18例，年龄60～92岁，平均年龄75.3岁。肺部疾患35例，心脑血管疾病33例，恶性肿瘤7例，糖尿病10例，其他4例。同时存在2种或2种以上基础疾病者61例，占所有89例患者的68.54%。采用回顾性分析研究的方式，查阅相关病案、资料并进行统计。

1.2 检测方法

将患者的临床送检标本包括痰、尿液、咽拭子、分泌物、血液、引流液、胸腹水、粪便等在本院真菌检测室首先进行显微镜检查。标本置于载玻片上，加1滴10%KOH，盖上盖玻片，分别在低倍镜及高倍镜下检查有无菌丝和孢子，并观察菌丝和孢子的形态特征。尿液、胸水和腹水等标本离心后取沉淀物涂片镜检。送检标本根据标本种类的不同接种在不同培养基上，37℃培养，每24 h观察1次，7 d无真菌生长，判为阴性。若培养基上长出酵母样真菌，再接种于科玛嘉念珠菌显色培养基，25℃培养，24～48 h观察结果，根据产品说明书判断菌种。科玛嘉念珠菌显色培养基不能鉴定的菌种依据菌落生长特点，及镜下菌丝、孢子特征进行鉴定。

1.3 主要试剂

沙氏培养基，购自杭州天和微生物试剂厂;科玛嘉显色培养基，购自郑州博赛生物技术研究所。

1.4 诊断标准

严格按照2001年卫生部发布的《医院感染诊断标准(试行)》执行。

1.5 统计学处理

数据采用SPSS 13.0统计软件进行处理。在危险因素分析中，首先进行单因素分析，采用卡方检验，P＜0.05差异有统计学意义;再将单因素中具有显著意义的变量进行Logistic多因素回归分析。

2 结 果

2.1老年患者感染的病原真菌分布情况(见表1)

在被调查的89名继发深部真菌感染患者中，共检出真菌103株，其中白假丝酵母菌分离最多，分离率为64.08%，其次为热带假丝酵母菌，占14.56% 。

表1 老年患者感染的病原真菌分布情况Tab.1 The distribution of pathogenic fungal infection in elderly patients

2.2 真菌感染的部位

在60岁以上老年患者中，深部真菌感染以呼吸道居于首位，占56.31%。其次，尿道占24.27%(见表2)。

2.3 危险因素分析

单因素分析 结果显示，使用广谱抗生素、侵入性操作、各种插管及大型手术治疗史均具有显著性意义，性别、肿瘤化疗、糖尿病、血液透析等因素与医院真菌感染无明显相关性(见表3)。

多因素Logistic回归分析 根据单因素分析结果，将上述经单因素分析筛选出的有统计学意义的变量引入条件Logistic多元回归方程，最终筛选出该院真菌感染发生的主要危险因素有广谱抗生素使用、侵入性操作、各种插管和大型手术治疗史(见表4)。

表2 89例老年患者深部真菌感染部位Tab.2 Parts of deep fungal infection in 89 elderly patients

表3 老年患者深部真菌感染相关因素单因素分析Tab.3 Single factor analysis of related factors of deep fungal infection in elderly patients

表4 多因素Logistic回归分析结果Tab.4 The Result of multiple Logistic regression analysis

3 讨 论

近年来，院内深部真菌感染发生率及病死率日益增多，已引起临床医生和真菌学专家的高度重视［1］。老年人作为一个特殊的群体，随着年龄的增加，机体各系统的生理功能减弱，基础疾病多，免疫功能低下，成为发生医院感染的高危群体。本次调查的89名继发深部真菌感染患者中，白假丝酵母菌分离率最高，为64.08%，与四川夏涵等［2］2009 年 62.9% 的报道相仿，高于北京龚美亮等［3］2011年报道的57.8%。说明在不同地区真菌菌群的分布可能存在一定的差异性，但白假丝酵母菌仍是分离率最高的真菌。其次是热带假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌，这与其他文献道基本一致［4-5］。

表2结果显示，深部真菌感染部位以呼吸道居首位，与其他报道相一致［6-7］。这是由于呼吸道与外界相通，可直接吸入空气中的真菌孢子致病;其次，老年人随着年龄的增加，T淋巴细胞减少，免疫效应能力降低，呼吸道局部的分泌型IgA减少使免疫功能减低［8］，且老年人呼吸系统退行性改变带来呼吸道防御功能减退，呼吸道黏膜失去对周围环境的应激抵御能力，从而造成真菌感染。因此，临床上对呼吸道真菌的感染引起了广泛关注。尿道、肠道也是重要的受累部位。有研究表明［3］，老年人泌尿系更容易受到真菌的侵袭，有可能与老年人更容易发生尿路梗阻、接受导尿或留置导尿管、并发糖尿病等慢性疾病、绝经期妇女雌激素水平下降导致尿道黏膜发生退行性病变等因素有关。

老年患者真菌感染涉及很多相关危险因素，表3结果显示，使用广谱抗生素、侵入性操作、各种插管及大型手术治疗史均具有显著性意义(P＜0.05)，而性别、肿瘤放化疗、糖尿病、血液透析等因素均与医院真菌感染无明显相关性。Logistic回归分析显示，最后进入模型的4个真菌感染的主要危险因素是广谱抗生素使用、侵入性操作、各种插管和大型手术治疗史。大量广谱抗生素的使用是导致老年人发生真菌感染的一个主要的危险因素［9］。长期大量使用广谱抗生素一方面使体内菌群之间的平衡打破，导致菌群失调，使继发性真菌感染的可能性增加;另一方面可使中性粒细胞释放过氧化物减少，不能有效地破坏菌丝细胞壁及DNA;第三，长期使用抗生素对肝、肾、骨髓等重要脏器有损害作用，间接有利于真菌生长。

侵入性操作的因素是影响因素的主要部分。完整的皮肤黏膜是人体抵抗病原体入侵的第一道防线，随着现代医疗技术的发展，各种侵入诊治手段增多，如内窥镜、各种插管、气管切开、吸入装置、监控仪器探头等。再加之老年人皮肤和黏膜的屏障作用减弱，局部防御能力下降，如果相关部位再接受侵袭性治疗，则可能使局部的防御能力进一步减退，增加了条件致病菌的感染机会，导致老年患者发生院内真菌感染的概率增加［10］。特别是动静脉插管可以使导管局部感染，也可以引起全身性感染，即导管性败血症，这是引起败血症的直接原因，同时表明，真菌已逐渐成为导管相关性感染的重要致病菌。手术的有无与医院真菌感染有关联，这种治疗措施通常情况下虽能挽救患者的生命，但同时它们也破坏了正常呼吸道理化和生物性防御功能，而且增加了外界病原真菌侵入感染的机会，使患者易合并真菌感染。

综上这4个因素都可使患者获得医院真菌感染的危险性大大增加。但由于在不同地区，不同医院，其医院真菌感染的主要危险因素并不完全一致，不同的地区应采取相应的措施来控制医院真菌感染。目前我国正步入老龄化社会，临床医师要高度警惕老年患者医院真菌感染发生的可能性，以预防为主，对于具有多种危险因素的患者，及早进行病原学分析，做到早诊断，早治疗，合理操作，密切观察，切实降低老年患者深部真菌的感染。

［1］Pfaller MA，Diekema DJ，Jones KN，et al.Trends in antifun-galsusceptibility ofCandidaspp isolated form pediatric and adult patientswith bloodstream infections:SENTRY Antimicrobial Surveillance Program，1997 to 2000［J］.J Clin Microbiol，2002，40(3):852-856.

［2］夏涵，张晓兵，黄君富，等.978株临床分离的真菌分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2009，19(14):1892-1894.

［3］龚美亮，周玉，李玉茹，等.老年病房真菌分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2011，21(22):4848-4849.

［4］汤桂丽，彭燕，刘利，等.326例医院内部深部真菌感染临床分析［J］.重庆医学，2008，37(20):2331-2332.

［5］张文，汪平帮，邓红丽.420例院内真菌感染情况及药敏分析［J］.检验医学与临床，2011，8(3):282-283.

［6］龚小省，钟腊梅，李武连.1107例老年人呼吸道真菌感染情况及药敏分析［J］.中国现代医生，2013，1(11):146-147.

［7］张晓军，张甲翠.老年患者下呼吸道真菌感染特点与防治对策［J］.中华医院感染学杂志，2010，20(8):1097-1098.

［8］Chandrasekhar P.Management of invasive fungal infections:a role or polyenes［J］.Antimicrob Chemother，2011，66(3):457-465.

［9］王莉，曾伟英，萧国穗，等.真菌感染的危险因素分析［J］.中华医院感染学杂志，2011，21(20):4257-4258.

［10］洪贝，雪玲，张文香，等.某院医院感染现患率调查与分析［J］.中国感染控制杂志，2009，9(5):267.