腹横纹小切口疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝42例临床观察

广东省英德市人民医院普外科，广东 英德 513000

腹横纹小切口疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝42例临床观察

陈志权王红旭杨淑妙

广东省英德市人民医院普外科，广东 英德 513000

目的观察腹横纹小切口疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝的临床效果，并分析其应用。方法所收治的84例腹股沟斜疝患儿随机均分为观察组与对照组。观察组采用腹横纹小切口疝囊高位结扎术治疗，对照组患者采用常规腹股沟斜切口入路疝囊高位结扎术治疗，比较两组患者的手术时间、住院天数、治疗有效率及术后并发症发生率。结果观察组治疗临床总有效率高于对照组(P<0.05)； 且手术时间、住院天数及手术后并发症发生率少于对照组(P<0.05)。结论腹横纹小切口疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝疗效确切，优于传统手术，值得在基层医院推广。

小儿腹股沟斜疝；小切口；疝囊高位结扎术

1 临床资料

1.1 一般资料 随机抽取2012年1月至2014年3月普外科住院治疗的小儿腹股沟斜疝患儿84例为研究对象。所有患儿术前完善腹股沟区彩超检查，明确诊断，术前均无发热、咳嗽，身体状况良好。血常规、尿常规、凝血四项、胸片、心电图等检查无异常，均为择期手术。所有入选对象随机均分为两组，观察组男性37例，女性5例；41例为单侧，1例为双侧，年龄7个月至11岁。对照组男性34例，女性8例；38例为单侧，4例为双侧，年龄9个月至10岁。两组一般临床资料统计学差异不显著(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 观察组患儿在静脉复合麻醉加骶丛麻醉下，常规消毒、铺巾，选患侧下腹横纹横向小切口长1～2cm，切开皮肤、浅筋膜后，用小拉钩将切口向外环口方向牵拉，沿后者向深处做钝性分离，可直接探查到精索，将精索提出切口，于其前内侧钝性分离提睾肌，寻找疝囊，提出白色的疝囊壁，确认疝囊内无粘连组织，无滑动疝后，仔细游离疝囊，避免损伤精索血管及输精管，横断疝囊，近端向上剥离，可用血管钳横贯钳夹疝囊，再继续向上剥离，可有效避免剥离过程中疝囊撕裂、缝扎不牢，至见到腹膜外脂肪处，此平面用4号丝线贯穿结扎2道(缝扎前确定疝囊内无疝内容物)，距离结扎线2cm处剪除多余疝囊组织，创面彻底出血，睾丸复位阴囊(男性患儿)，若外环口>2cm，予以缝合缩小外环口，再缝合皮下组织，最后皮内缝合切口，敷料贴覆盖保护切口。对照组患儿采用常规做患侧腹股沟斜切口3～4cm，切开至腹外斜肌腱膜，再进入腹股沟管，于精索内侧提起疝囊，切开前壁， 提起后壁，离断游离至腹膜外脂肪处，使用4号丝线逐层缝合切口。

1.3 观察指标 观察两组患者的临床疗效，手术时间及术后住院天数，并详细记录两组患者的手术后的并发症情况。

1.4 疗效判定标准 有效率评定[1]：两组患者随访调查，按临床表现制定临床治理效果。①治愈: 治疗后调查期间未发病； ②显效: 治疗后调查期间发病次数明显减少，发作程度也大幅度减轻； ③有效：治疗后调查期间发病次数与发作程度有所改善；④无效: 治疗后调查期间症状未见改善或加重。治愈率+ 显效率+有效率=总有效率。

2 结果

2.1 两组患儿临床疗效的对比 观察组治疗临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿临床疗效的对比[例(%)]

注：与对照组比较，aP<0.05。

2.2 两组患儿手术时间、住院天数比较 所有患儿术后6h恢复正常饮食。表2示，观察组患者的手术时间及住院天数均少于对照组患者，组间差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患儿手术时间、住院天数的比较±s)

注：与对照组比较，aP<0.05。

2.3 两组患儿术后并发症的比较 观察组术后2例发生阴囊肿胀，无需特别处理，1w左右自行消退，治愈率100%。表3示，观察组术后并发症发生率低于对照组，组间不良反应发生率差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者术后并发症情况比较[例(%)]

注：与对照组比较，aP<0.05。

3 讨论

腹股沟斜疝为小儿最常见的外科疾病之一。在胚胎发育早期，腹膜在腹股沟内环处向外突起，形成腹膜鞘状突。小儿出生后随着鞘状突的逐渐萎缩、闭塞，鞘状突管将保持开放状态，一旦有腹腔脏器进入，就形成了腹股沟斜疝。临床治疗小儿腹股沟斜疝主要以手术治疗为主。北京儿童医院曾统计小儿腹股沟斜疝门诊手术病例10101例，认为门诊疝手术一般在6个月至6岁时进行，此时术后护理较容易，并对小儿的心理影响较小[2]。但由于基层医院的麻醉条件及护理技术有限，手术年龄宜在>1岁。结合实际情况，婴儿腹股沟管的长度仅约1 cm，近乎垂直从内环通向皮下环，不切开外环即能高位结扎疝囊或鞘突管[3]，直接从外环口入手即能做到高位结扎疝囊，为小切口操作提供了可能，申琳报告仅0.5～1.0cm手术切口即能完成该手术[4]，邓仕华报告采用平行于腹股沟管斜切口长1～1.5cm[5]。

手术并发症主要与手术操作的熟练程度有关。研究结果显示，观察组出现1例阴囊水肿，考虑为手术操作粗野、过度牵拉引起组织损伤， 术后水肿渗出所致。无需特殊处理，1w左右自行吸收，该病例为早期病例，后期病例吸取教训，局部解剖更加熟悉，注意操作细致，更加注意保护精索血管、输精管， 所以后期病例没有再出现上述并发症。据文献报道该术式常见并发症有阴囊血肿、疝复发、睾丸高位固定、切断输精管和精索血管、损伤膀胱等。阴囊血肿多与分离过多、止血不彻底有关；疝复发主要是由于在术中操作过程中将其他组织误为疝囊结扎，当结扎位置不高，疝囊缝合不完全或结扎线部分滑脱将导致复发率的增高。此外，输精管切断我们必须足够重视，在游离疝囊过程中，最好先找到输精管及精索血管，将他们保护起来，这样才能避免损伤。膀胱的解剖结构跟疝囊的结构区别很大，掌握膀胱壁的层次结构特点，基本可以避免膀胱损伤。

腹横纹小切口疝囊高位结扎术除了具有切口小，疤痕小，美观的优势外，还有损伤小，因为不必切开缝合腹外斜肌腱膜，可以减少对腹股沟管周围的骼腹下神经和骼腹股沟神经的损伤，可避免因不慎将腹外斜肌腱膜和精索组织相缝合而引发的医源性高位睾丸。而且恢复快，因为手术不干扰腹腔，术后6h可以进食，损伤小，手术不干扰骼腹下神经和骼腹股沟神经，所以术后患者痛苦小，恢复快，住院时间短。有条件的三甲医院，经过近10余年来国内外学者[6-7]积极开展研究工作，并逐渐形成了一日监护外科(day care surgery)模式。更重要的是该术式疗效肯定，可以做到高位结扎疝囊，复发率低。由于婴儿腹股沟管短，经外环口操作游离疝囊到疝囊颈，做到高位结扎；而且从腹股沟管外离断疝囊，近端疝囊约有2cm 以上，这就使菲薄的疝囊壁剥离时被撕裂或部分滑脱的可能性大大减小，有利于疝囊的完全结扎，可有效防止术后复发。

当然，有利必有弊，该术式病例的选择上需注意，因为暴露术野相对小，不适宜滑疝、复发疝的手术治疗。还有随着患儿的年龄增大腹股沟管会变长，所以大龄儿童不适宜这个手术方式，根据患儿机体发育的情况，将年龄界限控制在<8 岁。其次，因为切口小，暴露相对困难，需要有经验的高年资医生主刀，避免不必要的损伤。

综上所述，经下腹横纹小切口疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝疗效好，该术式具有切口小、损伤小、恢复快、术后并发症少、不拆线、美观等优点，可在基层医院推广应用。

[1]国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994:78.

[2]李秀珍,张金哲.小儿腹股沟斜疝[J].中华小儿外科杂志,1996,16：44-45.

[3]李福平,周荣祥,李扬. 腹壁与疝外科学[M]. 北京: 人民卫生出版社,2004: 217 - 226.

[4]申琳.门诊小切口治疗小儿腹股沟疝及鞘膜积液[J].河南外科学杂志,2011,17(16):113-114.

[5]邓仕华.微创小切口治疗小儿腹股沟斜疝41例[J].微创医学,2010,5(3):290.

[6]杨楚墩,刘里仁,马春秋,等.12099例小儿腹股沟疝和鞘膜积液门诊手术的体会.中华外科杂志,1991,29(5):278-280.

[7]张金哲.腹股沟疝的门诊手术.中华小儿外科杂志,1990,11(1):50-52.

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1007-8517(2014)13-0042-02

2014.04.28)