我院下呼吸道感染病原菌分布情况及耐药分析

1.云南省昆明市第三人民医院，云南 昆明 650041；2.云南省昆明市官渡区官渡古镇卫生院，云南 昆明 650214

我院下呼吸道感染病原菌分布情况及耐药分析

刘晖1喻明丽1邓翠珍2陈洁1

1.云南省昆明市第三人民医院，云南 昆明 650041；2.云南省昆明市官渡区官渡古镇卫生院，云南 昆明 650214

目的通过了解并分析2013年下呼吸道感染主要病原菌分布及细菌耐药情况，为临床合理使用抗菌药物，有效控制细菌耐药提供帮助。方法选择我院2013年下呼吸道感染患者的痰培养标本，分离出2126株病原菌，进行培养并药敏实验。结果在检出的2126株病原菌中，革兰氏阴性菌较多，占总数80%以上。主要致病菌3种，分别是肺炎克雷伯菌、大肠埃希氏菌、金黄色葡萄球菌。药敏结果显示细菌耐药性差异较大。结论下呼吸道感染致病菌大多为革兰氏阴性菌，常见肺炎克雷伯菌和大肠埃希氏菌，且大肠埃希氏菌表现为多重耐药，临床应根据药敏结果，合理使用抗生素，减少耐药菌株的产生。

下呼吸道感染；病原菌；耐药性

下呼吸道感染是一种常见疾病。由于临床治疗中抗生素的广泛应用，导致病原菌的分布及耐药菌株不断发生变化。为帮助临床医师选择合适的抗菌药物进行治疗，促进我院临床合理用药，对我院2013年痰液标本检出的病原菌分布及细菌耐药性进行了回顾性分析，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 选取我院2012年1月至2013年12月两年内下呼吸道感染患者痰液标本分离出的病原菌2126株。

1.2 方法 通过搜集2012年1月至2013年12月两年内的住院患者在我院检验科微生物室数据库的药敏监测数据，并以Excel表格的形式整理分析检测标本的菌群的检出率及耐药率，见表1及表2。

2 结果

2.1 病原菌构成比及耐药菌检出率 在2126株病原菌中，革兰氏阴性菌有1734株，占81.7%，主要是肺炎克雷伯菌(614/2126，28.9%)、大肠埃希氏菌(572/2126，26.9%)。肺炎克雷伯菌耐药株检出68株，耐药检出率为11.1%，大肠埃希氏菌耐药株检出398株，耐药检出率为69.6%；革兰氏阳性菌有392株，占18.3%，主要是金黄色葡萄球菌(154/2126，7.2%)，金黄色葡萄球菌耐药株检出50株，耐药检出率为32.5%。详见表1。

表1 痰培养阳性标本病原菌分布及耐药菌检出率

2.2 主要致病菌对常用抗生素的耐药情况 三种主要致病菌分别进行药敏实验，结果显示肺炎克雷伯菌对氨苄西林耐药，耐药率达到97.1，对哌拉西林也不敏感，耐药率52.2；大肠埃希氏菌呈现多重耐药性，对大多数抗生素的耐药率都在60%以上，但对亚胺培南敏感；金黄色葡萄球菌对氨苄西林的耐药率达到100%，对克林霉素、红霉素、青霉素的耐药率也在50%以上，但对万古霉素相当敏感，未发现对万古霉素耐药菌株。详见表2。

表2 三种主要致病菌对常用抗生素的耐药率(%)

3 讨论

由资料1中可以显示，本院下呼吸道感染的主要致病菌以革兰氏阴性菌为主，共有1734株，占总检出量的81.7%，其中又以肺炎克雷伯菌和大肠埃希氏菌居多；近年研究认为,下呼吸道感染的病原菌主要为条件致病菌[1]。这与患者反复使用三代头孢菌素以及菌株地域分布有关以及与我院收治的患者群体的特点有关，由于此地区人群多数对抗菌药物了解程度和安全用药知识均较低，存在一定的滥用抗菌药物有关，导致体内正常菌群发生失调和细菌变异，使对应耐药菌株明显增高。过去治疗革兰阴性杆菌的高效药物碳青霉烯类抗菌药物耐药率也呈逐年上升的趋势，这可能与患者使用呼吸机、气管插管和留置氧、胃、尿管和静脉通道等侵入性操作增加有关，以及较多使用这类药物，从而导致病原菌耐药性增高。而革兰氏阳性菌检出较少，有392株，占总检出量的18.3%，常见的是金黄色葡萄球菌。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，由以上的药敏结果来看，对多重耐药的葡萄球菌可选相对耐药率较低的碳青霉烯类和万古霉素作为首选治疗，但不可滥用。另外，考虑到万古霉素的具有较强的耳毒性和肾毒性等药物性不良反应和个体用药的差异性，仍需根据药敏结果谨慎使用此类抗生素。

从表2中发现，肺炎克雷伯菌对氨苄西林的耐药率达到了97.1%，哌拉西林也超过50%，但对阿米卡星、头孢西丁、环丙沙星、庆大霉素、左氧氟沙星、复方新诺明、替卡西林克拉维酸钾、妥布霉素、亚胺培南的耐药率都低于20%，保持较高敏感性；大肠埃希氏菌则表现出多重耐药，对氨苄西林、氨曲南、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑啉、头孢噻肟、头孢吡肟庆大霉素、左氧氟沙星、哌拉西林复方新诺明的耐药率都>60%，只对阿米卡星、替卡西林克拉维酸钾、头孢西丁和亚胺培南敏感，尤其对亚胺培南最为敏感，耐药率仅为1.1%。β内酰胺类药物作用于细菌繁殖期，是院内最常用的抗生素，但随着使用频率的增加，细菌也由敏感发展到耐药。革兰氏阴性菌产ESBLs菌株日渐增多，产 ESBLS 细菌携带ESBLs 粒同时，携带有对青霉类、喹诺酮类、氨基糖苷类、磺胺类等抗菌药物的耐药基因有关，因此产 ESBLs 细菌多表现多重耐药。对本类感染治疗时，无论体外药敏结果敏感与否，临床都应免使用青霉素类、所有头孢菌素类和氨曲南，可选用亚胺培南、阿米卡星、环丙沙星或第三代头孢菌素/β-内酰胺酶抑制剂类抗菌药物。ESBLs菌株耐药性强，因此检测ESBLs对指导临床治疗非常重要。由表2可见，在添加酶抑制剂后，敏感性都有较大提高，阿米卡星敏感性也较高。在治疗这两种细菌感染严重患者碳青霉烯类药物可作首选，也可采用B-内酰胺类抗生素、酶抑制剂或阿米卡星类抗生素。在美国，产ESBLs菌对头孢吡肟尚敏感，在我国对其耐药已经很严重[2]。因此，应避免使用氨苄西林和头孢一、三代，头孢吡肟也应根据药敏结果来界定是否应用，必要时亚胺培南可为首选[3]。而革兰氏阳性菌中的金黄色葡萄球菌，对氨苄西林的耐药率达到100%，提示本院医生不再使用此药治疗此类感染，克林霉素、红霉素及青霉素的耐药率都超过了50%，但对哌拉西林他唑巴坦表现良好的敏感性。万古霉素虽未发现耐药菌株，但为避免或延缓耐万古霉素葡萄球菌的产生，临床应严格控制使用万古霉素。葡萄球菌是最为常见的化脓性球菌，可引起呼吸道、消化道、泌尿道、皮肤黏膜等感染，合理选用抗菌素对控制感染很有必要[3]。

本研究中分离出的革兰阳性球菌以葡萄球菌为主，耐药性较高，且呈多重耐药。且分离率高于文献道[4]，其原因可能与大剂量、长时间使用第三、第四代头孢菌素或碳青酶烯类广谱抗生素有关，对此应引起足够重视，对于其他药物如青霉素、庆大霉素、左氧氟沙星耐药率均在30%以上。它的耐药机制非常复杂，但主要的机制是其产生了一个特殊的青霉素结合蛋白PBP，即PBP2a所致。糖肽类药物对G+球菌有强的杀菌作用。是抗G+球菌感染最有效的药物之一。可见，下呼吸道感染是临床常见的感染性疾病，多由革兰氏阴性菌引起[5]。随着抗生素的广泛使用，耐药菌株日愈增多，细菌耐药成为一个严峻的问题。

4 小结

由此可见，我院下呼吸道感染有其独特性，其病原菌分布的变迁及耐药性的增高因不同地区、不同等级的医院存在一定的差异，在下呼吸道感染治疗过程中，临床医师要重视耐药菌株蔓延问题，在治疗过程中要严格按照无菌操作及消毒灭菌隔离规范要求，切实执行卫生规范，防范治疗过程中的交叉感染[6]，监测病原菌的流行规律及耐药现况,有助于人们有针对性地、正确合理地使用抗生素,尽早、及时进行抗菌治疗,对于改善下呼吸道感染的预后及降低病死率具有重大意义。本组资料数据提示，在临床经验选用抗菌药物治疗下呼吸道感染时，宜首选抗革兰阴性杆菌作用强的药物，可考虑亚胺培南，阿米卡星、左氧氟沙星等；明确为革兰阳性菌，且为耐药菌时，万古霉素可作为首选药物。

[1]Paterson D L,Ko WC,Von Gottberg A,et al.International prospective study ofKlebsiella pneumoniae baccteremia:implications of extend-spectrumbetal-Actamaseproduction in nosocomial infection [ J ].Ann Intem Med，2009，140:26.

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[5]张忠,李广群. 重症监护病房下呼吸道感染病原菌分布及耐药分析[ J ].中国医学创新 2011, 13 (6) :19.

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陈洁(1973-),本科学历，E-mail:mlfzp@126.com

刘晖(1974-), 研究方向：临床药学。

R373.1

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1007-8517(2014)10-0106-02

2014.03.26)