CT引导下半月神经节射频热凝加阿霉素毁损治疗三叉神经痛的疗效分析

韩四勋 符明伟 王宏超

(河南省工人龙门疗养院，471023)

CT引导下半月神经节射频热凝加阿霉素毁损治疗三叉神经痛的疗效分析

韩四勋 符明伟 王宏超

(河南省工人龙门疗养院，471023)

目的 观察CT引导下半月神经节射频热凝加阿霉素毁损治疗三叉神经痛的远近期疗效。方法 对68例三叉神经痛患者CT引导下行半月神经节射频热凝加阿霉素毁损治疗。观察并记录术前后的疼痛视觉模拟评分(VAS)，进行疗效评估，并随访2年，观察复发率。结果 治疗后各时段VAS评分均降低，差异有统计学意义(P＜0.05)；术后7 d后各时段与术后1 d疼痛VAS评分差异有统计学意义(P＜0.05)；术后30 d后各时段与术后7 d疼痛VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)；术后疗效各时段相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 CT引导下半月神经节射频热凝加阿霉素毁损治疗三叉神经痛，可以提高疗效，降低复发率，减少并发症，是一种治疗三叉神经痛的安全有效方法。

射频；阿霉素毁损；三叉神经痛；疼痛治疗

三叉神经痛是疼痛科常见病，至今病因及发病机制未明，临床表现为三叉神经分布区反复发作的阵发性剧烈性疼痛，给病人身心带来巨大痛苦。其治疗方法有：药物治疗、微创治疗、开放手术治疗等。近年来，随着影像学的发展，微创介入治疗技术逐渐受到临床的关注及应用[1]。我院疼痛科2008-11—2011-01开展了CT引导下半月神经节射频热凝加阿霉素毁损治疗三叉神经痛68例，效果良好，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 确诊为原发性三叉神经痛患者68例，术前均行CT或MRI扫描除外继发性病变。均先后经过药物、局部注射、局部毁损或是手术治疗，效果不佳或是疼痛复发。其中男38例(55.9%)，女30例(44.1%)；平均年龄(57.32±8.60)岁；平均病程(6.52±6.01)年；左侧39例(57.4%)，右侧29例(42.6%)；疼痛范围Ⅰ支3例(4.4%)，Ⅱ支10例(14.7%)，Ⅲ支10例(14.7%)，Ⅰ＋Ⅱ支12例(17.6%)，Ⅱ＋Ⅲ支23例(33.8%)，Ⅰ＋Ⅱ＋Ⅲ支10例(14.7%)。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 射频采用北京北琪医疗科技有限公司生产的R-2000B型射频热凝温控仪及相应的穿刺针、电极；CT采用日立公司的PRONTO-SE螺旋扫描设备，扫描层厚、层间隔为3～5 mm。

1.2.2 方法 患者仰卧于CT床上，肩下垫枕，头略后仰，监测心电、血压、脉搏及血氧饱和度，采用Hartel前入路穿刺法[2]，当穿刺深度达6 cm或有穿透筋膜的突破感时，患者可出现剧烈跳痛及串麻感，即停止进针，行CT扫描，以听眉线为基线，包括颅底部卵圆孔上下2.0 cm范围，根据横断面及三维重建图像，调整进针方向及深度，确定针尖进入卵圆孔时，再进针0.5～1.0 cm，即可达三叉神经半月神经节，回吸无血及脑脊液流出。再次CT扫描确认穿刺无误。以10 Hz，5～10 V电刺激试验，根据患者反应可适当调整穿刺针深度和方向，诱发出与原有疼痛部位一致的肌肉跳动或疼痛感，证明到达责任神经。热凝前注入2%利多卡因注射液0.2 mL神经阻滞，待疼痛消失后，启动温控射频行神经毁损，温度由60℃开始，缓慢升温，70℃热凝60 s，75℃热凝120 s，80℃热凝30 s(若第一支症状明显，80℃可不做)。热凝结束后缓慢注入0.5%阿霉素0.3～0.5 mL。术中密切观察患者三叉神经分布区的感觉及视力情况，若角膜反射减弱或出现复视即停止治疗，以免损伤三叉神经第一支，引起角膜并发症。术前、术后常规给予抗生素预防感染治疗，术后给予适当止血、消水肿治疗。

1.3 疗效评价 ①按照视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)进行头面部疼痛程度评分。分别记录患者入院时、术后1 d、术后7 d、术后30 d、术后180 d、术后1年、术后2年的VAS评分。②疗效：将疗效分为优、良、可、无效。优：完全无痛；良：偶有轻度疼痛，但不需服用止痛药；可：疼痛明显减轻，但仍需服止痛药；无效：疼痛与术前基本相同。③优良率：(优＋良)/总例数×100%。所有患者在术后7 d、术后30 d、术后180 d、术后1年、术后2年通过门诊或电话随访。

1.4 不良反应观察 治疗中监测、记录患者生命体征。术后观察患者面部感觉障碍(触觉减弱、麻木感)、眼部损伤(角膜感觉障碍、反射减弱、眼球运动障碍)、面瘫、头痛、头晕、恶心、面部肿胀等情况、三叉神经运动支损伤(流涎、咀嚼无力)等情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行统计分析处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，计量资料采用方差分析，计数资料采用秩和检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 本组68例原发性三叉神经痛患者，在CT扫描、射频仪神经电生理测试定位下行三叉神经半月节射频热凝术加阿霉素毁损，均穿刺顺利成功。术后各时间段VAS评分(表1)；术后7 d、30 d、180 d、1年、2年疗效比较(表2)。

表1 患者术前、术后近、远期VAS评分

表2 术后各时间点疗效比较(例)

2.2 并发症 术后患者患侧三叉神经分布区麻木感、触觉减退68例，发生率100%；面部肿胀32例，发生率47.1%；头痛8例，发生率11.8%；头晕、恶心6例，发生率8.8%；咀嚼无力、流涎7例，发生率10.3%，术后5 d后，症状逐渐缓解。未发生眼部损害(角膜感觉障碍、反射减弱、眼球运动障碍)、颅神经损害、注射后神经炎等严重并发症。

2.3 随访 术后定期对68例患者进行门诊或电话随访。术后2年复发3例，复发率4.41%。术后随访全部患者术侧面部麻木；4例患者眼干，经局部用药后，缓解；7例咀嚼力减弱患者全部恢复。

3 讨论

三叉神经为脑神经的第Ⅴ支，是一对混合性神经。其感觉神经元形成半月神经节，即Gasser节。该神经节呈半月形，横径约14～18 mm，纵径仅为横径的1/3，位于颞骨岩尖部前面的三叉神经压迹上的Meckel囊中。从Gasser节发出眼神经、上颌神经和下颌神经分别经颅底的眶上裂、圆孔和卵圆孔出颅，分别支配面部所属区域的感觉。

三叉神经半月神经节射频热凝术的原理在于三叉神经中传导痛觉的Aδ和C纤维在加热到70～75℃时就发生蛋白质凝固变性，而传导触觉的Aβ纤维却能耐受更高的温度，从而可能通过控制射频仪输出功率的大小选择性地破坏痛觉纤维，达到止痛的目的[3]。其主要优点是效果好、疼痛缓解率高、风险低。三叉神经半月神经节射频热凝术穿刺临床上多采用Hartel前入路穿刺法，然因卵圆孔位置深在，个体差异较大，常需反复穿刺并结合患者的临床表现确定针尖是否到位：有经验者仅通过脑脊液溢出及刺激试验，盲目地进行治疗，导致术后疗效不确切、不持久，并发症较多，而对于经验不足者，若进针或调整方向偏差过大，则有进入眶下裂、棘孔和破裂孔等重要结构的危险。经皮穿刺卵圆孔内注射0.5%～1.0%阿霉素已广泛应用于临床治疗三叉神经痛，其机制是利用阿霉素的细胞毒性和轴浆逆流原理，将它注入神经后，可借逆转浆运转方式快速上升达到破坏感觉神经胞体，而运动神经粗大，则不受影响，使感觉神经功能永久丧失。

鉴于以上情况，我们采取CT引导下进行卵圆孔穿刺，通过横断面图像加三维重建能清晰、直观的显示进针的方向及针尖与卵圆孔的位置关系，保证了穿刺的准确性及安全性。本组68例，采用CT引导下横断面加三维重建技术定位，均快速准确穿刺到位，避免了多次穿刺。半月神经节射频热凝及阿霉素神经损毁其精确定位依赖于以下3方面指标：①CT扫描穿刺针针尖位于卵圆孔内；②刺激试验，连接射频仪，行电刺激，三叉神经疼痛区域可出现疼痛及肌肉颤动；③神经阻滞后出现三叉神经疼痛区疼痛消失、局部麻木。治疗上在射频热凝毁损后，注射适量的阿霉素做进一步阻滞破坏，通过表1及表2，可看出其初期疼痛缓解率和远期疗效均较高，本组术后1 d疼痛VAS评分较术前明显减低，治疗优良率92.6%，至30 d优良率达95.6%，2年复发率4.4%。一般认为，射频热凝治疗三叉神经痛的疼痛即刻缓解率在91%～99%[4]。公维义等[5]研究40例热凝后6个月有效率为95%，并发症发生率22.5%；石亚伟等[6]研究170例热凝后即刻疼痛消失165例，总有效率97.1%，2年内疼痛复发率11.2%。考虑其机制为射频热凝选择性地破坏痛觉纤维，然其范围较小，而治疗中，为了避免并发症，进行温度控制，故治疗相对不彻底，而联合阿霉素注射，可依靠阿霉素的轴浆逆流性，对射频毁损不彻底的神经，进一步毁损，作用范围扩大，二者优势互补，从而提高了疗效。术后1周后疗效达最高，与术后局部水肿消退、阿霉素逐渐起效有关；术后2年内其疼痛VAS评分及治疗优良率较术后7 d比较，差异无统计学意义，说明其疗效至少可持续2年。射频温控热凝治疗的并发症主要与穿刺方向、热凝温度和患者基础状态有关[4]。通过对患者术后并发症的观察，本疗法可明显减轻患者严重并发症的发生率，本组68例患者均未发生眼部损伤(角膜感觉障碍、反射减弱、眼球运动障碍)、面瘫、三叉神经运动支损伤(咀嚼无力)、面部组织坏死。考虑其与以下情况有关：①穿刺准确，定位精确；②穿刺到位后，治疗时先行神经阻滞，减缓射频治疗时疼痛，增加患者的耐受性，避免因剧烈疼痛刺激，出现各种并发症；③射频时温度控制适中，根据患者的年龄、身体状况、临床特点及穿刺针位置，采取不同的热凝温度及时间，多次毁损。据报道：射频热凝温度范围在55～75℃，热凝时间在2～4 min，并发症较少，近期效果比较显著。如果热凝温度高于80℃，热凝时间大于90 s，此时损毁神经分布区域触觉消失完全，咀嚼无力及耳鸣等并发症较多，但远期复发率明显降低[7]。我们对于三叉神经Ⅱ、Ⅲ支，温度一般65～80℃，采用逐渐升温，时间4～5 min，80℃仅作用30 s；涉及三叉神经第Ⅰ支的，温度控制在75℃以下，总时间2～3 min，术中密切观察角膜反射及视力情况，若出现角膜反射减弱或出现复视，立即停止治疗，术后给予滴眼液预防治疗；④阿霉素半月神经节注射，其不良反应与其细胞毒性有关，表现为头痛、头晕、恶心、呕吐等，严重者引起面部组织坏死、角膜炎甚至失明等[8]。前者经对症治疗，多可缓解；而后者，因注射部位精确、药量少，故我科在治疗中均未发生。

综上所述，CT引导下射频热凝术能选择性地治疗三叉神经痛，定位精确，操作安全，联合注射阿霉素做进一步的毁损，二者优势互补，可以进一步提高疗效，降低复发率，且并发症减少，是三叉神经痛患者可以优先选择的好治疗方法。

[1]倪家骧，樊碧发，薛富善.临床疼痛治疗技术[M].北京：科学技术文献出版社，2005：416-433.

[2]中华医学会.临床技术操作规范：疼痛学分册[M].北京：人民军医出版社，2004：285.

[3]李仲廉，安建雄，倪家骧.临床疼痛治疗学[M].天津：天津科学技术出版社，1996：150-168.

[4]韩济生，樊碧发.疼痛学[M].北京：北京大学医学出版社，2012：449.

[5]公维义，黄其健，陈华，等.三维CT引导下经皮射频热凝术治疗三叉神经痛[J].中国医学影像技术，2008，24(12)：2020-2023.

[6]石亚伟，吴承远，周新平，等.三维CT定位经皮卵圆孔穿刺三叉神经半月节射频热凝术治疗三叉神经痛[J].山东医药，2012，52(2)：56-57.

[7]丁常云.经皮穿刺半月节射频控温热凝治疗三叉神经痛302例分析[J].中国疼痛医学杂志，2003，9(1)：49-50.

[8]高宇，杨庆红，梅敦成，等.射频热凝联合阿霉素治疗原发性三叉神经痛[J].中国疼痛医学杂志，2010，16(1)：9-12.

Objective To observe the long-term and short-term curative effect of CT-guided radiofrequency thermocoagulation for gasserian ganglion w ith Adriamycin damage in the treatment of trigeminal neuralgia.Methods 68 cases with trigeminal neuralgia were treated w ith radiofrequency thermocoagulation for gasserian ganglion and Adriamycin damage.Pain visual analogue score(VAS)before and after the operation was observed and recorded，and assessment of curative effect was conducted，then w ith a two-year follow-up visit to observe the recurrence rate.Results In each period after treatment VAS score decreased，and the differences were of statistical significance(P＜0.05).Pain visual analogue score(VAS)differences each period after seven days and 1 day after operation were of statistical significance(P＜0.05).Pain visual analogue score(VAS)differences each period after 30 days and 7 days after operation pain were not of statistical significance(P＞0.05).The differences of postoperative curative effects each period were not of statistical significance(P＞0.05).Conclusion CT-guided radiofrequency thermocoagulation for gasserian ganglion with Adriamycin damage in the treatment of trigem inal neuralgia can improve the curative effect，reduce the recurrence rate，reduce the complications，which is a safe and effective method to treat trigem inal neuralgia.

Radiofrequency；Adriamycin damage；Trigem inal neuralgia；Pain management

1005-619X(2014)02-0126-03

王宏超

book=128,ebook=383

2013-10-15)