瑞芬太尼、氯胺酮、芬太尼配伍丙泊酚用于无痛人流术的对比观察

1.山西省孝义市人民医院麻醉科，山西 孝义 032300；2.山西省汾阳市文峰街道社区卫生服务中心，山西 汾阳 032200

瑞芬太尼、氯胺酮、芬太尼配伍丙泊酚用于无痛人流术的对比观察

郝勇平1王利峰2

1.山西省孝义市人民医院麻醉科，山西 孝义 032300；2.山西省汾阳市文峰街道社区卫生服务中心，山西 汾阳 032200

目的探讨瑞芬太尼、氯胺酮、芬太尼配伍丙泊酚在无痛人流术中的镇痛效果、苏醒时间、异丙酚用量以及对患者术中呼吸、循环的影响。方法90例自愿行无痛人流术的健康早孕妇女随机分为A、B、C组，每组30例，A组瑞芬太尼1μg·kg-1配伍丙泊酚；B组氯胺酮0.2mg·kg-1配伍丙泊酚，C组芬太尼1μg·kg-1配伍丙泊酚。麻醉后施行人流术。监测给药时(T1)、术中(T2)、呼之睁眼时(T3)平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、记录异丙酚的总剂量及患者唤醒时间，并对三组镇痛效果进行评估。结果给药后，三组受术者平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)均有下降，组间、组内比较差别有统计学意义 (P<0.05)。三组相比在术毕苏醒时间相比有统计学意义(P<0.05)。三组相比镇痛效果、丙泊酚用药量、不良反应无统计学意义(P>0.05)。结论瑞芬太尼、芬太尼配伍丙泊酚较氯胺酮配伍丙泊酚用于无痛人流术麻醉效果肯定，具有较高的实用性和满意度。

人工流产术；丙泊酚；瑞芬太尼；芬太尼；氯胺酮

人工流产术手术操作时常会有面色苍白、大汗淋漓、头晕、腹痛、恶心、胸闷、心律失常、血压下降等人流综合征出现。随着医疗技术的发展，无痛人工流产正逐渐开展起来。无痛人工流产术的应用，消除了受术者的恐惧心理与内脏痛，利于施术者操作，提高了医疗质量和满意度。近年来，丙泊酚注射液被广泛用于人工流产术麻醉。丙泊酚麻醉有起效快、苏醒迅速的优点，但在不配伍其它药物应用时，丙泊酚存在镇痛效果差，用药量大的缺陷，且随着剂量增加循环呼吸抑制程度也随之加重，术中常出现注射区疼痛和体动反应[1]，剂量增加后术后多有苏醒延迟的发生，并且子宫收缩痛也不能很好被抑制。为减少丙泊酚的使用量与不良反应，目前临床上常将异丙酚与芬太尼、瑞芬太尼等阿片类镇痛药物联合使用以获取良好的麻醉效果和满意度[2]。为探索联合使用不同镇痛药物的临床效果和安全性、经济性，笔者采用瑞芬太尼、氯胺酮、芬太尼分别配伍丙泊酚施行无痛人流术，对比研究了丙泊酚复合静脉麻醉用于无痛人流术中的有效性和满意度，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择年龄在20～40岁之间，妊娠期6～9周，体重40～60kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，排除既往心、肺、肝、肾、凝血功能异常及药物过敏者，术前心电图、血常规检测正常的健康早孕妇女90例，随机分成三组，A组为瑞芬太尼配伍丙泊酚组，B组为氯胺酮配伍丙泊酚组，C组为芬太尼配伍丙泊酚组，每组各30例。

1.2 麻醉方法 麻醉前禁饮食8h。受术者入手术室后，安置体位，开放静脉，监测BP、HR、SpO2，麻醉前常规吸氧3～5min。A组(瑞芬太尼配伍丙泊酚组)，以静脉注射瑞芬太尼1μg·kg-1开始诱导，2min后以50mg·min-1的速度缓慢静脉注射丙泊酚，至受术者意识及睫毛反射消失、满足手术需要时停药，术者开始操作，操作中如有体动反应则追加丙泊酚至体动反应消失，或维持至手术结束。术中若脉搏低于50bpm时，予以阿托品0.2mg静脉注射纠正；收缩压低于术前30%时，予以麻黄素5mg静脉注射；SpO2<90%时，立即停止药物静脉注射，并予以面罩吸氧辅助呼吸等呼吸管理。记录丙泊酚使用量、给药时(T1)、术中(T2)、苏醒时(T3)时受术者的生命体征、体动与呼吸暂停等不良反应发生率、苏醒时间、离院时间、用VAS评估术后腹痛的程度并记录VAS分值；B组(氯胺酮配伍丙泊酚组)，以氯胺酮静脉注射0.2mg·kg-1开始诱导，然后操作同A组；C组(芬太尼配伍丙泊酚组)，以静脉注射芬太尼1μg·kg-1开始诱导，然后操作同A组。

2 结果

三组受术者均麻醉满意，顺利完成手术，未发现体动与呼吸暂停等不良反应，术后对手术操作过程无记忆，满意度97%。三组受术者的一般情况、丙泊酚用量及镇痛效果优良率比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。A、B、C组术后VAS评分、苏醒时间、离院时间比较有统计学意义，A组术后VAS评分与B组、C组比较P<0.05，A组术后疼痛发生较早；B组苏醒时间、离院时间与A组、C组比较P<0.05。A、C组苏醒快，B组苏醒时间和离院时间均显著长于A、C组(见表1)。

术中(T2)A、C组测得的MAP、HR、SpO2较给药时(T1)均有明显降低(P<0.05)，而B组血流动力学平稳。B组与A、C组相比，A、C组术中(T2)血压下降明显(P<0.05)，而与A、C组比较差别无统计学意义(P>0.05)。A、C组在术中(T2)、呼之睁眼时(T3)时的心率明显低于B组(P<0.05)，而A、C组在术中(T2)时的心率比较差别无统计学意义(P>0.05)，C组在呼之睁眼时(T3)时的心率明显低于A组(P<0.05)。以SpO2低于95%为低氧标准，SpO2组间单因素方差分析差异有统计学意义，A、C组术中(T2)时SpO2比较明显低于B组(P>0.05)，而A、C组比较差别无统计学意义(P>0.05)。(见表2)

表1 受术者一般资料、丙泊酚用量、镇痛效果优良率、术后VAS评分、苏醒时间及离院时间±s)

注：与A组、C组比较，*P<0.05；与B组、C组比较，#P<0.05

表2 不同时间点MAP、HR和SpO2的变化

注：与A组、C组组间比较，*P<0.05；与给药时(T1)比较，#P<0.05；与A组(T3)比较，θP<0.05

3 讨论

无痛人工流产术目的在于减少和降低传统人工流产手术给孕妇带来的生理及心理创伤,使孕妇在安静、平稳、无痛和无意识状态下完成手术[3]。为提高麻醉质量，选择合适的镇痛类药物配伍丙泊酚麻醉用于无痛人工流产术，可以在确保安全、无痛和手术顺利进行的同时，缩短苏醒时间，降低不良反应，从而提高工作效率[4]。本研究提示瑞芬太尼、氯胺酮、芬太尼配伍丙泊酚用于无痛人工流产术的麻醉具有高的有效性与满意度。

瑞芬太尼、芬太尼具有强大的镇痛效应,镇痛强、起效快、维持时间短的特点[5]。瑞芬太尼、芬太尼配伍丙泊酚组结果显示麻醉镇痛效应强，术毕清醒快，定向力恢复时间短，离院早，满意度高。但呼吸抑制发生率增高，这可能与瑞芬太尼、芬太尼的阿片类药物呼吸抑制的副作用有关[6]，需加强围术期呼吸管理，术前预吸氧，术中必要时辅助呼吸。因瑞芬太尼半衰期较芬太尼更短，清除更快，体内几无蓄积，不会发生延迟性的呼吸抑制，故在苏醒时间上，异丙酚联合瑞芬太尼比异丙酚单独使用以及异丙酚联合芬太尼都更加具有优势,安全性更高[7]，围麻醉期的安全性是有保证的；同时也是术后疼痛出现较快的原因。

氯胺酮镇痛作用强，苏醒迅速，对心血管有兴奋交感神经效应，可松弛支气管平滑肌，不明显抑制喉反射，对呼吸的影响较轻。小剂量氯胺酮配伍丙泊酚可以提供稳定的呼吸、循环状态，此麻醉方法用于人工流产手术，一方面氯胺酮可减轻丙泊酚的心血管抑制作用，另一方面丙泊酚良好的镇静作用可有效削弱氯胺酮的心血管系兴奋及苏醒期精神状态[8]，从而保持心血管功能稳定,避免了苏醒期出现精神运动性反应。本研究中，氯胺酮配伍丙泊酚组的苏醒时间及离院时间有所延迟，但全部受术者于当日术后20至30分钟内安全离院。权衡利弊氯胺酮配伍丙泊酚麻醉在门诊手术中是可以使用的。

本研究发现，瑞芬太尼、芬太尼配伍丙泊酚的方法，术中不良反应轻、各项指标较平稳、术毕清醒迅速，是与丙泊酚配伍用于无痛人流术麻醉的理想选择。芬太尼能更有效地抑制人工流产术后的子宫收缩痛，药品价格也较瑞芬太尼低许多，在经济实用性方面更胜一筹。氯胺酮配伍丙泊酚麻醉效果也好，但存在清醒和离院时间较长的情况，故应加强麻醉管理，确保医疗安全。

[1]成黎明，李超.异丙酚靶控输注静脉麻醉对唇腭裂患儿血清淀粉酶及三酰甘油的影响[J].实用儿科临床杂志，2009，24(11):836-838.

[2]徐亮，邓亚丽.米索前列醇配伍异丙酚用于无痛人流的临床观察[J].中国临床保健杂志，2005，8(1):64-65.

[3]李智慧,贺海珍.丙泊酚与芬太尼用于无痛人工流产术的临床观察[J].中国现代医生,2008,46(11):155.

[4]林岐.小剂量瑞芬太尼伍用异丙酚对无痛人流术麻醉效果的观察[J].中国血液流变学杂志，2005，25(8):174-190.

[5]李海霞.无痛人工流产318例术后临床观察[J].中国实用医药,2007,17(2):83.

[6]于颖群，徐建国.瑞芬太尼的药理及临床应用[J].临床麻醉学杂志，2000，16:240.

[7]屈瀚,吴永伟等.异丙酚、芬太尼及瑞芬太尼在无痛人工流产中的应用[J].新乡医学院学报，2010，27(4)：376.

[8]白勇，倪东妹，杨拔贤.氯胺酮—丙泊酚静脉复合麻醉[J].中华麻醉学杂志，1996，16:295.

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1007-8517(2014)05-0058-02

2014.01.14)