职工基本医疗保险门诊统筹现状及发展建议

宫芳芳,孙喜琢,张欣

(1.大连医科大学，辽宁省大连市116000;2.大连市中心医院，辽宁省大连市116021)



◁探索与研究▷

职工基本医疗保险门诊统筹现状及发展建议

宫芳芳1,孙喜琢2*,张欣1

(1.大连医科大学，辽宁省大连市116000;2.大连市中心医院，辽宁省大连市116021)

门诊统筹是基本医疗保险体系的重要组成部分，新医改背景下，职工基本医疗保险门诊统筹在完善医疗保障体系、活化个人账户、优化资源配置、提升医保待遇水平等多方面被寄予厚望。从筹资方式、保障范围、医疗待遇、结算方式四方面客观总结门诊统筹模式，分析门诊统筹发展中遇到的问题，并对其未来发展提供建议。

基本医疗保险；门诊统筹；医疗保障

门诊统筹是指参保人员在门诊发生医保范围内合理的医疗费用时，统筹基金按规定给予一定医疗补偿。近年在国家政策支持下，广州、沈阳、青岛、厦门等地纷纷探索建立各具特色的职工基本医疗保险门诊统筹制度(以下简称“门诊统筹”)，在此过程中，遇到过难题、经历过挫折、面临过抉择、取得过成绩，及时对这些地区的发展经验进行总结、分析和反馈，将为其他地区建立门诊统筹制度提供宝贵借鉴，也将对实现门诊统筹制度的科学完善和推广产生重要影响。

1 职工基本医疗保险门诊统筹模式

1.1 门诊统筹筹资方式

职工基本医疗保险门诊统筹基金(以下简称门诊统筹基金)是为实施门诊统筹制度而建立的专项基金，是保证门诊统筹正常运转的首要条件和基础。国内门诊统筹基金筹集方式大致归纳为四类(见表1)。

表1 国内门诊统筹基金筹集方式

1.2 门诊统筹保障范围

门诊开展的医疗服务主要包括普通门(急)诊、慢性病门诊、大病(特殊疾病)门诊、门诊手术和健康保健五个方面，其中，大部分地区门诊慢性病和大病保障建设已相对成熟，在此不作考虑。根据普通门(急)诊、门诊手术和健康保健的不同组合，国内门诊统筹保障范围大致可归纳为三类(见表2)。

表2 门诊统筹保障范围

1.3 门诊统筹医疗待遇

门诊统筹医疗待遇具有双面性。一方面它反映了参保人员通过门诊统筹可以享受的优惠程度，另一方面它体现了医疗保险管理的核心——控制费用支出[1]。一般情况下，门诊统筹医疗待遇通过设定起付标准、分担比例和最高支付限额等方式确定。国内现行的门诊统筹医疗待遇界定方式可归纳为三种：

一是设定最高支付限额和分担比例，代表城市是广州、珠海、青岛等。其中：青岛市规定参保职工的普通门诊医疗费直接纳入门诊统筹报销范围，签约参保职工发生的符合规定的1600元以内的门诊医疗费，由门诊统筹金报销60%，基本药物报销比例70%，一般诊疗费报销比例90%。

二是设定起付标准和分担比例，大部分地区设立300～1000元的起付标准。深圳、厦门、镇江等不单独设置门诊最高支付限额，而是按不同人群和医院级别设置分担比例和较高的起付标准。其中厦门设定的起付标准：在职职工为上年度全市职工平均工资的9%，退休人员为4%。

三是设定起付标准、分担比例和最高支付限额，代表城市是南京、沈阳、常州、连云港、呼和浩特、秦皇岛等。其中秦皇岛市门诊统筹起付标准为：定点社区卫生服务中心和一级定点医疗服务机构每人每年300元，二、三级定点医疗服务机构每人每年400元。负担比例为：门(急)诊甲类目录药品、诊疗项目、服务设施费用，门诊统筹基金按 30%的比例支付；乙类目录药品、诊疗项目、服务设施费用，95%进入统筹后按30%的比例支付。最高支付限额为每人每年1200元。

1.4 门诊统筹结算方式

医疗保险费用结算方式是医疗保险经办机构有效控制医疗费用、保证医疗统筹基金收支平衡、规范医疗服务行为的关键手段。国内外常见的支付方式有按服务项目支付、按服务单元支付、按总额预付、按人头支付及按病种付费等[2]。

根据政策要求，国内已开展的门诊统筹多采用按人头支付方式，即：医保机构按照预先确定的每个服务人次付费标准，以及医疗机构签约服务的参保人数向定点医疗机构支付费用，而不再考虑实际发生的医疗服务数量。运行过程中，医疗保险管理机构根据当地医疗机构近年发生的门诊医疗总费用、门诊医疗费用增幅、医疗保险参保人数、统筹基金筹集等具体情况确定人次费用标准(或每人每年包干标准)，按月与定点医疗机构结算。其中，沈阳市规定门诊统筹费用实行包干使用，每年人均100元，节余部分最高留用3万元，可用于门诊统筹服务保障能力建设。

2 职工基本医疗保险门诊统筹制度发展中的问题

职工门诊统筹制度尚处于发展初级阶段，运行中不可避免地存在不尽完善之处。

2.1 基层医疗机构现状与门诊统筹需求存在差距

虽然近年在国家政策支持下，社区基层医疗机构建设取得显著成效，但体制、设备、人员配备以及技术方面的限制仍影响着人们对其信任度，就医观念在短期内难以改变。特别是政府办基层医疗卫生机构全部配备使用国家基本药物和省增补非目录药品后，能够提供的医保药品目录中的药品种类较少，难以满足参保人员用药需求，部分仅以基层医疗机构为定点单位的城市出现政策反应冷淡的现象。

2.2 监督管理制度不健全

门诊统筹监督管理应包括对医务人员、医疗机构、参保人员甚至是医疗保险经办机构的监督管理。目前已开展的门诊统筹多只是单纯遵循职工基本医疗保险监督管理规定，缺乏结合门诊统筹制度自身特点的专门监督管理制度。监管上的漏洞引发了各种形式的“道德损害”：患者一周连看9次病，一单开两人药，给亲戚朋友买药，将买到的药拿到市场上倒卖，年末为用光门诊统筹的钱蜂拥看病，医生不合理用药、不合理检查、不合理治疗，医疗机构诱导参保人员消费，部分地区甚至出现了住院费用与门诊费用双增长。

3 建立职工基本医疗保险门诊统筹制度的建议

3.1 稳步推进门诊统筹制度

2012年，《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》提出“稳步推进职工医保门诊统筹”。在医保利好政策下，各地要加强顶层设计、统筹规划，进一步建立和完善门诊统筹制度，在具体制定门诊统筹实施方案时，要认真依据基线调查数据合理设计方案，提高门诊统筹补偿水平，缩小与住院补偿水平的差距，提高制度内在吸引力，使广大参保职工享受到更加便捷优质的医疗服务和医疗保障服务。

3.2 提升基层医疗机构服务能力

依托基层医疗卫生机构，加快推进门诊统筹。一是完善社区卫生管理体制，成立社区卫生管理中心，负责辖区内社区卫生服务的业务指导与监督管理[3]，建立以岗位责任制为核心的规章制度、操作规程和工作规范；二是推进人才队伍建设，积极探索建立全科医生制度，提高医务人员技术水平和服务质量，潜移默化改变人们的就医观念；三是建立绩效考核制度，建立以服务质量、医疗费用、患者满意度等为主要内容的考核机制，加大医保管理部门对社区医疗机构、社区医疗机构对医务人员的考核，考核结果与质量保证金发放比例、个人收入挂钩。最终实现社区基层医疗机构服务功能完善，医德医风改进和医疗质量提升，使患者放心主动地去社区基层医疗机构就医。

3.3 建立健全监督管理体系

一是加强医疗服务需方监管。可以通过一些政策设计实现对医疗服务需方的监管，例如，提高参保人员重复利用和过度利用医疗资源的成本，参保人员月度内达到一定门诊就诊次数后，适度降低门诊统筹报销比例。另需完善医保信息系统，对门诊定点医疗机构实行网上实时监控，将月度内门诊就诊次数和医疗费用超标的参保人员列入监测审核范围，加大对违规行为的处罚力度，防止医疗资源浪费。

二是加强医疗服务供方监管。推动建立信用等级评定制度，依据定性与定量相结合的分级标准，客观公正地对定点医疗机构落实医保政策、费用管理、履行服务协议等情况进行综合评定，对信用评定等级不达标、违反医疗保险政策或协议规定的定点医疗机构，视情节轻重给予限期整改、降低信用等级或取消定点资格处理，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员的医疗服务行为的监管。

3.4 优化门诊统筹结算方式

笔者认为，可以采用“按人头支付、总额预付和弹性结算”复合式结算方式：医疗保险管理机构根据定点医疗机构近年门诊支出水平、门诊医疗费用增幅、医疗服务能力、参保人数、统筹基金筹集等具体情况确定总额预算基金年度指标，与定点医疗机构以谈判形式确定试点期间支付指标。依据确定的指标，医保管理部门将每月预算额度按一定比例基金拨付给医院，剩余资金留作质量保证金。定点医疗机构年终考核不达标时，根据违规程度扣除相应比例质量保证金。年终定点医疗机构医保应支付医疗费用总额超过预定指标时，超额部分由医疗保险基金与定点医疗机构按比例分担。

[1] 姜日进.门诊统筹需方控费方式评析[J].中国医疗保险，2011(9)：43-45.

[2] 袁蓓蓓，于保荣，宫习飞，等.我国公共卫生服务体系支付方式的界定和分析[J].中国卫生经济，2009,28(12)：65-68.

[3] 赵苗苗，孟庆跃，李慧，等.东部片区社区卫生服务体制机制综合改革的做法及启示[J].中国卫生经济，2012，31(3)：41-44.

(编辑 李莉)

Outpatient Status Quo of Basic Medical Insurance of Employees Planned as a Whole

GONGFang-fang,SUNXi-zuo,ZHANGXin

(1.DalianMedicalUniversity,Dalian,Liaoning116000,China;2.DalianMunicipalCentralHospital,Dalian,Liaoning116021,China)

The wholly planned outpatient is an important constituent part in basic medical insurance system.Under the new background,it is highly expected that the outpatient basic medical insurance of employees planned as a whole can improve medical security system,activate personal account,optimize resource allocation,and improve treatment of medical insurance.The authors summarize objectively the wholly planned mode of outpatient from the 4 aspects of financing method,insurance coverage,medical treatment and clearing form,analyze the difficulties in the wholly planned development of outpatient and put forward suggestions for its future development.

basic medical insurance; wholly planned outpatient; medical security

R197

A

1672-4232(2014)01-0026-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2014.01.009

孙喜琢(1963-)，男，博士后，院长、主任医师；研究方向：医院管理。

2013-09-23