右心室射血分数与肺切除术后并发症的相关性分析

陈铭 赵珩 吴卫华 杨骏

(上海交通大学附属胸科医院胸外科，*超声科，上海 200030)

目前，评价肺切除术的危险性，一般以肺功能为依据，其实临床并不满意。本研究采用实时三维多普勒超声心动图(real-time three-dimensional echocardiography RT-3DE)技术动态观察肺切除术前的右心室射血分数(right ventricular ejection fraction，RVEF),并探讨其与肺切除术后并发症的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取上海交通大学附属胸科医院胸外科2011年7月—2012年3月肺叶或全肺切除术的216例患者，其中男性118例、女性98例；年龄42～79岁，中位年龄62岁。入选标准：(1)无胸部手术史；(2)常规心电图检查为窦性心率；(3)所有患者排除心瓣膜病变、冠心病史和心律失常病史；(4)肝、肾功能正常；(5)术前均未服用正性肌力药物；(6)吸烟者术前均戒烟4周以上。包括肺癌211例，其他疾病5例。

1.2 分组 肺叶切除组173例，其中男性84例，女性89例；年龄53～79岁，中位年龄63.6岁；切除肺叶为左上叶43例，左下叶40例，右上叶45例，右中叶7例，右下叶38例。全肺切除组43例，切除23例，其中男性30例，女性13例；年龄42～73岁，中位年龄59岁；行左全肺切除23例，行右全肺切除20例。肺叶切除组中RVEF<45％ 37例，RVEF≥45％ 136例；全肺切除组中RVEF<45％ 11例，RVEF≥45％ 32例。

1.3 检查方法 216例患者术前均行肺功能测定：包括实测肺活量(vital capacity，VC)占预测值的百分率、最大自主通气量(maximal ventilatory vo-lume，MVV)、第一秒钟用力呼气肺活量(forced expiratory volume in 1 second，FEV1)、一氧化碳弥散量(diffusing capacity of the lung for carbon mo-noxide，DLCO)。

术前采用彩色超声诊断仪检查，选用实时三维探头，并同步记录心电图。选用4DRV-Function软件行定量分析。通过旋转、平移调整合适的3个相互正交的平面 ，包括长轴、短轴及冠状面(需显示三尖瓣及肺动脉瓣)，重建右室立体Beutel模型。手动校正边界以获得满意的动态三维图像后行四维分析，得出RVEF作为右心室泵功能的主要指标。

2 结 果

2.1 肺叶切除组中RVEF<45％患者与RVEF≥45％患者并发症发生率的比较 术前RVEF<45％者术后出现并发症2例(5.4％)；RVEF≥45％者术后出现并发症3例(2.2％)，差异无统计学意义(P>0.05)。肺叶切除组中RVEF<45％者与RVEF≥45％者术前肺功能差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 全肺切除组中RVEF<45％患者与RVEF≥45％患者并发症发生率的比较 术前RVEF<45％者术后出现并发症4例(36.4％)，其中室性早搏1例，心房纤颤1例，低氧血症2例(呼吸机治疗)；RVEF≥45％者术后出现并发症2例(6.2％)，差异有统计学意义(P<0.05)；而他们术前肺功能差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 全肺切除组中有并发症和无并发症患者术前肺功能的比较 见表3。

表1 肺叶切除组RVEF<45％患者与RVEF≥45％患者术前肺功能的比较 (％)

表2 全肺切除组RVEF<45％患者与RVEF≥45％患者术前肺功能的比较 (％)

表3 全肺切除术前肺功能的比较 (％)

3 讨 论

肺功能检测时要求患者必须用最大的力量、最快的速率呼气，并且维持时限达3 s，但体质弱的患者往往不能达到该要求，从而导致肺功能结果不准确或肺功能测定难以进行。本研究结果认为，仅通过单一的肺功能测定评价肺切除术的危险性是不全面的。

近年来，肺切除术后危险性与右心功能的关系越来越受重视。由于接受肺切除术者中肺癌患者占绝大多数，年龄偏大，且多数患者有慢性阻塞性肺病和肺动脉高压，其右心负荷增加。肺切除术后右心室功能不全的主要原因与右心室后负荷的变化有关。肺血管床减少、低氧血症使肺血管阻力增加，进而使右心的张力增加，导致右心功能的减退，心脏并发症的发生频率随之增加[1]。RVEF是评价右心功能的最有效指标之一，因此，本研究中将术前RVEF作为术后并发症预测因子。

本组结果显示，一侧全肺切除病人由于手术切除范围大肺血管床面积减少、呼吸面积减少均较严重，余肺代偿不能缓解升高的肺血管阻力，右心后负荷明显升高，尤其是术前RVEF<45％的患者全肺切除术后并发症发生率较RVEF≥45％的患者升高(P<0.05)，而两组术前肺功能检查无显著差异。有并发症的患者和无并发症患者术前肺功能的比较

差异也无统计学意义，说明术前肺功能并不能完全预测术后危险性，结合术前RVEF更能准确预测术后危险性。

肺叶切除组术后心律失常的发生率较高，但术前RVEF<45％的患者与RVEF≥45％的患者并发症发生率差异无统计学意义。两组术前肺功能比较也无明显差异，心律失常除了与右心脏负荷加重、疼痛有关外，还与肺切除术后迷走神经引起的心肌自律性、应激性和传导性增高有关[2]。

本研究认为，对于全肺切除患者，手术创伤大、术前低RVEF可能导致术后较高的并发症发生率。应用超声实时三维的定量分析方法测定RVEF，能形象地显示右室腔的立体形态，具有无创性、精确、重复性好等特点。建议全肺切除术前，应常规行 RVEF测定，并以RVEF≥45％此作为全肺切除术危险性的评价指标。

[1]Arcasoy SM,Christie JD,Ferrari XA,et al.Echocardiographic assessment of pulmonary hypertension in patients with advanced lung disease [J].Am J Respir Crit Care Med,2003,167(3):735-740.

[2]Venuta F,Sciomer S,Andreetti C,et al.Long-term Doppler echocardiographic evaluation of the right heartafter major lung resections [J].Eur J Cardiothorac Surg,2007,32(3):787-790.