脓毒症患者血浆皮质醇水平的动态变化及临床意义

茜金强 寿松涛

(天津医科大学总医院急诊医学科，天津 300052)

研究[1]发现，脓毒症不仅与炎性反应有关，还与神经-内分泌-免疫网络、凝血系统等的功能异常等有关。目前，对于严重感染和脓毒症休克患者的早期肾上腺功能状态已有研究报告，但对于脓毒症时肾上腺功能状态的动态变化则研究较少。本研究通过动态观察脓毒症患者血浆皮质醇、促肾上腺皮质激素(ACTH)水平的变化，探讨其可能机制和临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年7月—2013年7月我院收治的80例脓毒症患者，其中男性38例，女性42例，平均年龄(70.15±16.05)岁；基础疾病为肺炎45例，尿路感染12例，肠道感染8例，肝脓肿5例，其他部位感染10例。脓毒症符合2001年国际脓毒症会议关于脓毒症诊断的新标准[2]。根据病情严重程度将患者分为轻中度脓毒症组(n=50)和严重脓毒症组(n=30)；按患者住院期间预后，将其分为死亡组(n=25)和存活组(n=55)。另选取同期住院的非脓毒症患者38例作为对照组，其中男性19例，女性19例；平均年龄(71.48±17.09)岁。

1.2 排除标准 既往患有免疫性疾病、原发性肾上腺疾病或原发性肾上腺功能不全的患者，脓毒症患病近1周内应用过糖皮质激素和拟似药物者。

1.3 检测指标与方法 分别于患者入院后第1、3、7天清晨6∶00空腹采集外周静脉血，以检测血浆皮质醇、促肾上腺皮质激素(ACTH)，并检测患者体温(T)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、降钙素原(PCT)、白细胞数(WBC)、肌酐(Cr)、C反应蛋白(CRP)、血小板数(PLT)、动脉血氧分压(PaO2)、乳酸(LAC)等指标。入院24 h内对患者进行急性生理学和慢性健康状况评分(APACHEⅡ)。

2 结 果

2.1 脓毒症组与对照组一般资料比较 脓毒症组与对照组患者LAC、WBC、CRP、APACHEⅡ评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组T、HR、MAP、PH、PCT、PaO2、PLT 水平比较，差异均无统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 各组血浆皮质醇和ACTH水平比较 脓毒症组与对照组患者血浆皮质醇、ACTH水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。随着脓毒症病程的进展，轻中度脓毒症组与严重脓毒症组患者的血清皮质醇及ACTH水平均呈上升趋势，在严重脓毒症组上升更为明显(P<0.05)。见表2～3。

表1 脓毒症组与对照组临床指标比较

续表

表2 脓毒症组与对照组皮质醇/(μg/L)与ACTH /(ng/L)水平比较

2.3 脓毒症患者死亡组与存活组血浆皮质醇和ACTH水平比较 存活组和死亡组第1、3、7 d皮质醇和ACTH水平均呈持续性升高，死亡组较同期存活组升高水平更为显著(P<0.05)，见表4。

2.4 脓毒症患者血浆皮质醇水平与ACTH、WBC、PCT、LAC、APACHEⅡ评分的相关性分析 Spearman's 相关分析显示，脓毒症患者血浆皮质醇水平与ACTH、WBC、PCT、LAC、APACHEⅡ评分均呈正相关(r值分别为0.320、0.410、0.186、0.238、0.360，P<0.05)。

2.5 判断脓毒症患者预后影响因素的Logistic回归分析 以死亡为因变量，以单因素分析结果显示差异有统计学意义的指标为自变量，进行多元 Logistic 回归分析，结果显示，血浆皮质醇、ACTH水平以及APACHEⅡ评分、LAC是影响脓毒症患者预后的独立危险因素，见表5。

表3 不同程度脓毒症患者皮质醇/(μg/L)和ACTH/(ng/L)水平比较

表4 脓毒症患者死亡组与存活组皮质醇/(μg/L)、ACTH/(ng/L)测定结果比较

表5 脓毒症患者预后影响因素的 Logistic 回归分析

2.6 判断脓毒症患者预后的ROC曲线分析 绘制ROC曲线，以曲线下面积(AUC)评价血浆皮质醇、ACTH水平以及APACHEⅡ和LAC对脓毒症患者预后的判断价值。血浆皮质醇水平的AUC为0.835，敏感性为90.3％，特异性为82.6％；血浆ACTH水平的AUC为0.756，敏感性为86.8％，特异性为80.6％；APACHEⅡ的AUC为0.808，敏感性为96.40％，特异性为90.3％； LAC的AUC为0.693，敏感性为78.0％，特异性为79.8％；见表6、图1 。

表6 脓毒症患者预后影响因素的ROC 曲线分析

图1 脓毒症患者预后影响因素的 ROC曲线

3 讨 论

近年的研究[3]发现，脓毒症患者下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalami-pituitary-adrenal，HPA轴)功能发生改变；神经-内分泌-免疫网络在脓毒症发生发展、靶器官功能紊乱、疾病转归中起着重要的调控作用。Boonen等[4]发现，脓毒症患者皮质醇代谢酶的表达和活性降低，导致血浆皮质醇分解减少，从而皮质醇水平升高。本研究发现，脓毒症患者血浆中皮质醇、ACTH明显升高，尤其是严重脓毒症患者血浆皮质醇升高更明显且持续。Kwon等[5]研究发现，多种炎性介质可影响糖皮质激素的分泌，细胞因子如白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)及肿瘤坏死因子-γ(TNF-γ)的升高与肾上腺皮质功能异常相关。此外，一些炎性介质可减低激素受体的敏感性或亲和性，使激素无法正常发挥作用[6]。本研究显示，脓毒症患者血浆皮质醇水平与WBC、PCT、CRP等炎性指标均呈正相关，提示皮质醇的升高可能与炎性反应有关，这与Kwon等[5]的结论一致。

尽管脓毒症患者血皮质醇水平明显升高，但严重应激状态时患者的血皮质醇水平升高仍不能满足机体应激需要，这是肾上腺皮质功能代偿不足的表现，即相对肾上腺皮质功能不全(relative adrenal insufficiency,RAI)[7]。血浆总皮质醇水平99.5 μg/L)被认为是绝对肾上腺功能不全，而血浆总皮质醇水平为99.5～249.6 μg/L被定义为RAI。本研究中脓毒症组患者第1天亦出现RAI，随着疾病进展，皮质醇水平升高，这可能与肾上腺仍具有一定的代偿能力有关。

本研究显示，脓毒症越严重,血清皮质醇水平越高，这与Legakis等[8]的研究结果一致。死亡组患者血清皮质醇、ACTH水平显著高于存活组(P<0.05)；脓毒症组患者皮质醇水平和ACTH水平呈显著正相关性(r=0.320,P<0.05)；多元 Logistic 回归分析显示，脓毒症患者血浆皮质醇、ACTH水平以及APACHEⅡ评分、LAC是其预后的独立危险因素。以上结果与本科室既往研究[9]一致。

综上所述，脓毒症患者早期即有血浆皮质醇水平升高，皮质醇水平的持续升高提示病情严重，预后不良。但糖皮质激素对脓毒症患者的确切效果评价有待进一步研究。

[1]Tracey KJ.The inflammatory reflex[J] .Nature,2002,420(6917):853-859.

[2]Levy MM,Fink MP,M arshall JC,et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference[J].Crit Care Med,2003,31(4): 1250-1256.

[3]崔书章，寿松涛，柴艳芬 .实用危重病医学[M].天津: 天津科学技术出版社，2001: 913-920.

[4]Boonen E,Vervenne H,Meersseman P.Reduced cortisol metabolism during critical illness[J].N Engl J Med,2013,368(16):1477-1488.

[5]Kwon YS,Suh GY,Jeon K,et al.Serum cytokines and critical illness-related corticosteroid insufficiency[J].Intensive Care Med ,2010,36 (11):1845-1851.

[6]Jacobi J.Corticosteroid replacement in critically ill patients[J].Crit Care Clin,2006,22(2):245-253.

[7]Gomez-Sanchez CE.Adrenal dysfunction in critically ill patients [J].N Engl J Med,2013,368(16):1547-1549.

[8]Legakis I,Saramantis A,Voros D,et al.Dissociation of ACTH,beta-endorphin and cortisol in grade sepsis[J].Horm Metab Res,1998,30(9):570-574.

[9]边毓尧,寿松涛.脓毒症患者早期血浆皮质醇水平变化及其临床意义研究[J].中国全科医学,2013,16(3):1026-1029.