右美托咪定和曲马多对全麻苏醒影响的比较研究

谢亚明 曾真 包艳屏 陈慧娣 陶冬青

(上海交通大学附属第六人民医院麻醉科，上海 200235)

全麻患者在麻醉苏醒期常有寒战、疼痛、躁动等症状。曲马多是临床常用的镇痛药物，近年来已广泛用于围术期寒战的治疗。右美托咪定是临床上广泛应用的α2受体激动剂，具有抗寒战、镇痛、镇静的作用[1]。本研究对比研究了神经阻滞复合喉罩全身麻醉下预注射曲马多和右美托咪定对患者麻醉苏醒时寒战、镇痛、镇静评分及恶心呕吐等症状的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年7月—2012年10月在我院于膝关节镜下行前交叉韧带或后交叉韧带修复重建术的60例患者，其中男性31例，女性29例；年龄20～65 岁，平均年龄(34.5±7.4)岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：体质量指数大于30，既往有惊厥、精神疾病、药物过敏、高血压、冠心病等心肺疾病及其他神经肌肉疾病病史的患者。本研究经上海交通大学附属第六人民医院伦理委员会批准，入组患者均签署知情同意书。

1.2 分组及麻醉方法 将60例患者随机分为A、B、C组，每组20例。3组患者均于术前在准备室开放上肢静脉，输注复方乳酸钠10 mL/(kg·h)；在超声引导下行患侧神经阻滞，用0.5%罗哌卡因20 mL分别阻滞腹股沟区股神经及坐骨结节水平坐骨神经；入手术室后监测患者心率(HR)、血压(BP)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SPO2)；用面罩吸纯氧3 min后，静脉依次缓慢注射芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚3～5 mg/kg进行麻醉诱导。麻醉医师用手挤压患者斜方肌或托其下颌，均无体动反应时，置入喉罩，喉罩置入成功后，应用七氟醚以0.7～1的肺泡最低有效浓度(minimal alveolar concentration,MAC)维持麻醉，手术结束时停止吸入麻醉。麻醉诱导后即刻，A、B、C组用静脉输液泵分别输入0.9%氯化钠注射液20 mL、曲马多2 mg/kg、右美托咪定0.5 μg/kg。曲马多和右美托咪定均用0.9%氯化钠注射液稀释至20 mL；曲马多单次注射，右美托咪定于15 min内注射完毕。手术中维持患者自主呼吸，如果呼吸频率大于15次/min，给予芬太尼10 μg。手术室温度统一设定为23℃，手术期间未应用变温和加温输液器。围手术期间应用多功能监护仪监测HR、BP、ECG、SPO2和鼻咽温度；连续监测呼气末二氧化碳分压(PETCO2)，PETCO2维持在35～55 mmHg。术后记录手术停止时间，所有患者带喉罩送入麻醉复苏室。

1.3 复苏室中监测指标及处理 复苏室温度维持在23℃。在复苏室内继续心电监护吸氧，氧流量为5 L/min。由复苏室麻醉护士(对患者分组情况不知情)评估并记录患者的喉罩拔除时间、镇静评分、疼痛评分以及寒战、恶心、呕吐反应。喉罩拔出指征：患者生命体征平稳，吞咽反射恢复，对大声呼名有反应。OAA/S镇静评级标准：5级为对正常语调的呼名反应迅速；4级对正常语调的呼名反应冷淡；3级对大声或反复呼名有反应；2级对轻度的摇推肩膀或头部有反应；1级对轻度推摇无反应；0级对挤捏斜方肌无反应。疼痛评分采用面部表情评分法(faces pain scale， FPS)：由6种面部表情及0～10分构成，程度从不痛到疼痛难忍(复苏室中未采取其他镇痛措施)。记录患者苏醒时间即手术结束停用七氟醚到喉罩拔除时间。记录患者入复苏室5 min、15 min、30 min、60 min时的镇静评分、疼痛评分及寒战、恶心、呕吐等不良反应。如患者发生苏醒期躁动，则给予丙泊酚；如患者疼痛评分大于3分，缓慢静脉注射芬太尼20 μg。

2 结 果

2.1 一般资料比较 3组患者性别、年龄、体质量等一般资料和手术时间差异无统计学意义(P>0.5)，见表1。

表1 各组患者一般资料的比较

3组患者术中液体冲洗量、芬太尼用量、手术结束时鼻咽温度、苏醒时间差异均无统计学意义(P>0.5)，见表2。

表2 各组患者术中液体冲洗量、芬太尼用量、苏醒时间的比较

2.2 各组患者入复苏室后的镇静评分及丙泊酚应用率比较 入复苏室后15 min时，C组镇静评分显著低于A组(P<0.05)；入复苏室后5 min、30 min、60 min时3组镇静评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。在复苏室中，A、B、C组患者的丙泊酚应用率分别为30%(6/20)、5%(1/20)、0(0/20)，A组丙泊酚应用率高于其他两组(P<0.05)。

表3 各组患者入复苏室后不同时间点的镇静评分

2.3 各组苏醒期寒战反应、疼痛评分及恶心呕吐发生率比较 寒战反应：A组入复苏室后5 min时寒战发生率(45%,9/20)高于B组(10%,2/20)、C组(10%,2/20)，差异有统计学意义(P<0.05)；3组患者入复苏室后15 min、30 min、60 min时寒战发生率差异均无统计学意义(P<0.05)。

3组患者入复苏室后4个时间点的疼痛评分均小于2分，组间差异无统计学意义(P>0.05)。

入复苏室后A组恶心、呕吐的发生率为5%(1/20)，B组为20%(4/20)，C组为5%(1/20)；B组高于A、C组(P<0.05)。

3 讨 论

实施全麻的患者在全麻苏醒期会因躁动、寒战、疼痛等，使心肌耗氧量增加，从而使心血管意外发生的风险增加，影响手术成功率[2]。

右美托咪定有镇静作用，有助于减少术中和术后阿片类药物的用量以及减少手术后苏醒期躁动的发生[3]。Guler等[4]研究发现，手术结束前给予0.5 μg/kg的右美托咪定能明显减少3～7岁儿童全麻术后苏醒期躁动的发生。本研究以0.5 μg/kg作为右美托咪定的预注射剂量，结果显示，右美托咪定组和曲马多组患者的苏醒时间与对照组相比并未明显延长。

有研究[5]表明，多模式镇痛及超前镇痛优于传统的镇痛方法。本研究采用神经阻滞、超前镇痛的多模式镇痛，结果显示，3组患者疼痛评分差异无统计学意义，这可能得益于超声引导下股神经和坐骨神经阻滞的良好的镇痛效果，提示术前股神经、坐骨神经阻滞为交叉韧带损伤修复重建的较好的镇痛方式。

由于膝关节镜手术中需以大量0.9%氯化钠注射液冲洗术野，患者易发生寒战反应。曲马多可在脊髓节段抑制5-HT和去甲肾上腺素的重吸收，从而发挥抗寒战作用。右美托咪定的抗寒战机制不同于曲马多，右美托咪定通过降低血管收缩阈值及寒战阈值、增加体温调节范围而使寒战反应不易触发。Doufas等[6]研究发现，右美托咪定的血药靶浓度为0.4 ng/kg时，能够降低寒战阈值(0.7±0.5)℃。Bicer等[7]研究发现，在术中静脉给予1.0 μg/kg 右美托咪定，可明显降低术后寒战的发生率。本研究结果显示，入复苏室后5 min 时，C组寒战发生率高于A组，但C组和B组差异无统计学意义，提示小剂量(0.5 μg/kg)右美托咪定可降低术后寒战发生率。此外，本研究中，B组恶心、呕吐发生率高于A组和C组，提示右美托咪定并不增加恶心、呕吐的发生率，其安全性较曲马多高。

综上所述，在行关节镜手术的患者全身麻醉后预注射右美托咪定和曲马多，有较为理想的镇静及抗寒战作用，右美托咪定并不增加患者的恶心、呕吐发生率。

[1]Coursin DB, Coursin DB, Maccioli GA. Dexmedetomidine[J]. Curr Opin Crit Care, 2001, 7(4): 221-226.

[2]鲍杨, 史东平, 封卫征. 全麻苏醒期躁动的研究进展[J]. 临床麻醉学杂志,2010,26(2):183-184.

[3]Abdalla MI, Al Mansouri F, Bener A.Dexmedetomidine during local anesthesia[J]. J Anesth,2006;20(1):54-56.

[4]Guler G, Akin A, Tosun Z,et al.Single-dose dexmedetomidine reduces agitation and Provides smooth extubation after Pediatric adenotonsillectomy[J]. Paediatr Anaesth, 2005,15(9):762-766.

[5]Ong CK, Lirk P, Seymour RA, et al. The efficacy of Preemptive analgesia for acute Postoperative Pain management: a meta-analysis[J]. Anesth Analg, 2005,100(3): 757-773.

[6]Doufas AG, L in CM, Suleman MI, et al. Dexmedetomidine and mePeridine additively Reduce the shivering threshold in humans[J]. Stroke, 2003, 34(5): 1218-1223.

[7]Bicer A, Esmaoglu A, Akin A, et al. Dexmedetomidine and meperidine Prevent Postanaesthetic shivering[J]. Euro J Anaesth, 2006, 23(2): 149-153.