乳腺癌保乳手术后局部复发因素的分析

周琨

(复旦大学附属华山医院静安分院普外科，上海 200040)

保乳手术已经成为国内外治疗早期乳腺癌的首选方式[1]。有研究[2]表明，临床I～II期乳腺癌患者行保乳手术后生存质量和心理状态较好。然而，一旦出现乳腺癌局部复发，将严重影响无瘤生存率以及总体生存率。本研究通过分析近年来我院收治的接受保乳手术治疗的早期乳腺癌患者的临床资料，探讨影响保乳手术治疗后局部复发的高危因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2002年3月—2010年3月在我院行保乳手术的早期乳腺癌患者356例，年龄22～95岁, 中位年龄49岁；年龄≤35岁者41例, >35岁者315例；乳腺癌分期Tis 22例, T1 152例, T2 129例, T3 11例, 不详42例；有淋巴结转移者79例, 无淋巴结转移者264例, 不详13例；雌激素受体(ER)或孕激素受体(PR)阳性258例, 双阴性81例, 不详17例；人表皮生长因子受体2(HER-2)阳性56例, 阴性291例, 不详9例；接受新辅助化疗者228例, 未接受新辅助化疗者128例。

1.2 ER、PR、HER-2的阳性标准 免疫组化(IHC)染色显示阳性细胞数超过10%则视为ER/PR阳性；荧光原位杂交(FISH)检查发现HER-2基因扩增者，视为HER-2阳性。

1.3 保乳手术方法及术后处理 具体方法见文献[3]。本研究中仅将手术后石蜡切片切缘阴性者纳入并分析, 因资料欠缺未分析切缘与肿瘤之间的距离。

1.4 随访 在患者接受手术前建立完整的患者信息数据库，出院后进行9个月～10年的随访。随访方式主要包括门诊复查、电子邮件和电话随访。结局终点事件为患者的同侧乳房肿瘤局部出现复发。随访至2012年6月。

1.5 复发判定 同侧乳房局部复发：同侧乳腺内出现乳腺癌复发, 且该患者的局部复发为首次事件；远处转移：在同侧乳腺及相应局部区域淋巴结(包括同侧腋窝、锁骨上、锁骨下、内乳淋巴结)以外的位置出现转移病灶。

1.6 统计学处理 采用SPSS 15.0软件对数据进行统计学处理。单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Cox回归分析，采用Kaplan-Meier法进行生存分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后情况 截至2012年6月,356例患者的随访时间为9～120个月, 中位随访期53个月；局部复发14例(4.3%), 远位转移16例(4.9%), 死亡4例(其中死于乳腺癌2例, 另2例为非肿瘤性死亡)。5年内出现转移15例，5年无远处转移生存率95.4%；5年内病死3例，5年总体生存率99.1%；5年无病生存率82.3%。

2.2 肿瘤复发时间 肿瘤复发时间为术后13～70个月, 复发高峰时间为术后第2～3年以及术后第5～6年，见表1。

表1 乳腺癌患者行保乳手术后的年复发情况 (n, %)

2.3 单因素分析与复发相关的因素 单因素分析包括年龄、淋巴结转移、肿瘤大小、HER-2、ER/PR。其中有统计学意义的因素有HER-2、年龄、淋巴结转移。HER-2(+)、HER-2(-)者中分别有11例和7例有局部复发(P<0.05)；年龄≤35岁、>35岁的患者中局部复发者分别为6、12例 (P<0.05)；有、无淋巴结转移患者中出现肿瘤局部复发者分别为14、4例(P<0.05)。见表2。

2.4 多因素分析各因素对局部复发的影响 自变量包括年龄、ER/PR、HER-2、淋巴结转移、肿瘤直径等。多因素分析显示, 年龄、淋巴结转移以及HER-2阳性是影响乳腺癌保乳手术后局部复发的独立危险因素。HER-2状态的相对危险度为6.31, HER-2弱表达或未表达属保护性因素。见表2。

表2 保乳手术后同侧乳房局部复发的单因素及多因素分析结果

3 讨 论

保乳手术由乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术发展而来。保乳手术是目前治疗早期乳腺癌的常用术式，体现了个性化和人性化的治疗理念。有研究[4]表明，45岁以下的早期乳腺癌患者行全乳切除、放疗或保乳手术后的5年生存率差异无统计学意义。乳腺癌患者行保乳手术治疗后的复发与多种因素有关。

本组资料中，乳腺癌患者行保乳手术后5年的局部复发率为4.3%，与以往的研究[5]结果相近；复发时间主要集中于术后2～3年，其次为5～6年，这可能与近年来保乳手术方法的优化有关，也可能与样本量不够有关。

本研究中, ER/PR阴性患者的局部复发率低于ER/PR阳性患者, 但差异无统计学意义；单因素分析和多因素分析均显示，HER-2阳性患者BCS术后肿瘤局部复发的风险显著高于HER-2阴性患者，故针对HER-2基因的靶向治疗可能对降低BCS术后局部复发率有益。本研究中单因素分析及多因素分析均显示, ≤35岁患者保乳手术术后肿瘤局部复发率高于>35者, 且差异有统计学意义。

本研究中, 单因素分析发现, 有淋巴结转移患者的局部复发率明显高于无淋巴结转移的患者, 但有淋巴结转移的患者中多数肿瘤分期较晚, 综合其他影响因素行多因素分析后发现，淋巴结转移是乳腺癌患者保乳手术后肿瘤局部复发的独立影响因素。

国外研究[6]表明，肿瘤大小是乳腺癌患者术后局部复发的影响因素。本研究中肿瘤直径≤4 cm的乳腺癌患者与肿瘤直径>4 cm的乳腺癌患者肿瘤局部复发情况的差异无统计学意义；多因素分析显示，肿瘤直径不是乳腺癌局部复发的独立影响因素。此外，本组病例术后辅助治疗信息尚不完整, 故无法分析辅助治疗对局部复发的影响。

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[2]Ali Montazeri. Health-related quality of life in breast cancer patients: A bibliographic review of the literature from 1974 to 2007 [J]. J Exp Clin Cancer Res, 2008, 27(1): 32.

[3]王敏，王先明. HER-2阳性乳腺癌保乳术后局部复发的多因素研究[J].中国现代手术学杂志，2013，17(3)：161-165.

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[6]Livi L, Pair F, Saieva C, et al. Survival and breast relapse in 3834 patients with T1 T2 breast cancer after conserving surgery and adjuvant treatment [J]. Radtother Oncol, 2007, 82(3): 287-293.