隐源性机化性肺炎1例报告并文献复习

周兴菊 陆益民 赵年

(江苏省昆山市第一人民医院呼吸内科，江苏昆山 215300)

隐源性机化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia，COP)是指没有明确的致病原(如感染)或其他临床伴随疾病(如结缔组织疾病)的机化性肺炎，是特发性间质性肺炎的一个亚型，较为少见。现对我科收治的1例COP患者的临床资料进行分析，以期加深对该病的认识，降低误诊率。

1 病例资料

患者，女性，51岁，因“发热15 d，咳嗽、咳痰3 d”于2011年11月25日入住我院。患者于15 d前少量饮酒后出现发热，体温最高达38.3 ℃ ，未及时就诊，且症状无好转；入院前3天开始咳嗽，呈阵发性，稍有白色黏痰，易咳出。于2011年11月18日至我院内科门诊就诊。胸X线片显示：右肺门高密度影，左右肺散在斑片状影。考虑肺炎，予头孢美唑、左氧氟沙星治疗，1周后患者体温较前有所下降，但感乏力、食欲差。11月25日至我院呼吸科门诊就诊，血常规示：白细胞8.7×109/L 、中性粒细胞76% 、血红蛋白117 g/L；胸部CT示：双肺散在实变影，伴支气管充气征(图1)，遂入住呼吸科病房。患者十余年前曾行甲状腺部分切除术、阑尾切除术；有“海鲜、花粉”过敏史；无粉尘、颗粒及工业毒物接触史；无吸烟史。入院查体：体温37℃，血压122/75 mmHg，脉搏82次/min，呼吸20次/min，指尖血氧饱和度97%，吸入氧体积分数(fraction of inspiration O2，FiO2)为 21%；口唇无绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿罗音，无胸膜摩擦音，右侧语颤增强，无杵状指(趾)。血常规：白细胞3.83×109/L，中性粒细胞86% ，血小板364×109/L。肝功能正常，血沉 91 mm/h，C反应蛋白77.1 mg/L。血气分析：pH为7.49，二氧化碳分压31 mmHg，氧分压 71 mmHg ，动脉血氧饱和度95%。肺功能：轻度限制性通气功能障碍。腹部B超：肝内钙化灶。实验室检查：血清嗜肺军团菌抗体阳性，癌胚抗原、糖类抗原125、糖类抗原199、甲胎蛋白、神经元特异烯醇化酶、细胞白蛋白19片段、鳞癌抗原、D-二聚体、抗中性粒细胞抗体、半乳糖甘露醇聚糖抗原、结核感染T细胞检测(T-SPOT)及凝血功能等正常。痰及血培养显示细菌、真菌阴性，痰找脱落细胞阴性。入院诊断为“社区获得性肺炎”。11月25日至30日给予磺苄西林联合阿奇霉素抗感染及氨溴索祛痰治疗，治疗后仍有发热，最高38.7 ℃；11月30日至12月5日改用哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星抗感染，仍有发热，最高39. 1℃，咳嗽、咳痰加重且逐渐出现胸闷症状；12月5日至12月7日予美罗培南抗感染治疗后仍有发热，胸闷症状加重。12月7日行支气管镜肺活检显示，左肺上叶肺泡上皮增生，肺泡间隔纤维母细胞略增生伴较多炎性细胞浸润，肺泡腔内可见较多泡沫细胞，呈慢性炎性改变。结合临床资料和病理结果，诊断为COP，给予泼尼松(40 mg /d)口服，治疗3 d后，患者体温正常，咳嗽、咳痰消失，胸闷明显改善；10 d后胸部CT复查显示，两肺病灶明显吸收(图2)；3个月后糖皮质激素逐渐减量，总疗程12个月。停药后随访19个月，未复发。

图1 双肺散在实变影伴支气管充气征

图2 泼尼松治疗10 d后，病灶明显吸收

2 讨 论

本例COP患者为中年女性，既往体健，无长期服药史、风湿免疫系统疾病史及粉尘接触史，主要症状为咳嗽、咳痰、发热、胸闷、乏力，肺部右侧语颤增强，影像学为双肺浸润影，病原学检查显示血清嗜肺军团菌抗体阳性，抗生素治疗无效，纤维支气管肺活检病理结果提示慢性炎性反应，排除结核、肿瘤等疾病。影像、病理检查诊断为COP，泼尼松治疗后症状明显好转。由于COP少见，无特异性临床表现及病理特征，易误诊、漏诊，故进行文献复习，以提高认识。

COP可发病于任何年龄段的男女性。目前，我国尚无该病的患病率或发病率的研究报告[1]。COP多亚急性起病，病程在2个月内，最常见的症状为不同程度的干咳和呼吸困难；约1/3的患者在病程前期有咽痛、发热、乏力等流感样症状，故极易被误诊为上呼吸道感染，患者大多经过一种以上的抗生素治疗；有体质量减轻、全身不适等症状，部分患者早期无临床症状，但随着病情进展，出现进行性呼吸困难、紫绀。COP患者的体征：两肺可闻及爆裂音，多位于双肺中下部；杵状指非常少见，其严重程度与临床症状不符。实验室检查结果常显示，白细胞总数和中性白细胞升高、血沉增快、C-反应蛋白升高等，对诊断COP的价值较小。血气分析提示低氧血症，肺功能有轻至中度限制性通气功能障碍。部分患者抗核抗体和类风湿因子呈阳性。

胸部X线片的影像学表现：几乎所有COP患者有肺部异常阴影；45%～50%的患者表现为游走性多发性斑片状阴影，这是此病较为特征性的X线改变。Cordier等[2]将COP患者的胸X线片特点划分为3种典型的类型：(1)多发性斑片状肺炎型，此型为COP典型的X线表现，常呈游走性，有时可见支气管充气征，需与慢性嗜酸性细胞性肺炎、肺淋巴瘤等鉴别；(2)孤立性肺炎型，局灶肺泡浸润影常位于上肺，边缘清楚，常呈叶段分布，偶有空洞；(3)弥漫性间质性肺炎型，该类型的胸X线片特点与特发性肺纤维化类似。

胸部CT检查能更清楚地显示COP病变的密度、范围及分布，明显优于X线。90%的COP患者的胸部CT图像上有支气管充气征或不规则线状及条索影；60%以上的患者有磨玻璃影，通常伴实变影，或者表现为多发小结节状影(结节直径<10 mm)；50%患者表现为实变影，病灶分布在两下肺野外周和胸膜下或位于支气管血管束周围，病变周围可出现轻度的牵拉性支气管扩张[1]；其余较为少见的表现有多发大结节影，其边缘多不规则或有毛刺；此外，还可表现为磨玻璃影的周围有实变密度的线状影、新月影或环状影。李惠萍等[3]总结了25例COP患者的影像学表现，总结为“五多一少”，即多态性、多发性、多变性、多复发性、多双肺受累、少蜂窝肺。

COP的诊断应综合考虑临床表现、影像学表现及病理特征。COP需通过经皮或经支气管镜肺活检确诊，但肺组织活检显示机化性肺炎(OP)时，并不能诊断COP，必须结合病史及实验室检查，排除其他感染性、非感染性肉芽肿疾病方可诊断。病理检查阴性时，如有典型影像学表现且排除其他疾病，也可确诊。

目前，COP尚无规范的治疗方案，糖皮质激素是主要的治疗药物：(1)口服泼尼松，起始剂量为0.75 mg/(kg·d)，2～4周后减量；(2)静脉滴注激素和口服激素序贯治疗，静脉滴注甲基泼尼松龙1～2 mg/(kg·d)，1～2周后改为口服泼尼松30～40 mg/d或甲基泼尼松龙28～32 mg/d，逐步减量，总疗程至少12个月，治疗期间严格观察，防止复发。本例患者口服泼尼松龙40 mg/d，3个月后开始减量，胸部CT随访显示双肺阴影逐渐吸收，患者一般情况良好，治疗12个月后停药，目前已停药19个月，未复发。

COP的预后良好，极少数患者进展为肺纤维化，其中胸部影像学表现为网状影的COP更易进展为肺间质纤维化[4]。如糖皮质激素起始剂量应用时间较短或胸部影像学提示多发阴影，则COP易复发，复发率为13%～58%[4]。

[1]张利群，陈杭薇，刘光.隐原性机化性肺炎1例并文献复习[J].临床肺科杂志，2011,16(7)：1145-1146.

[2]Cordier JF, Loire R, Brune J. Idiopathic bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Definition of characteristic clinical profiles in a series of 16 patients [J]. Chest,1989,96(4):999-1004.

[3]李惠萍，范峰，李秋红, 等. 活检证实隐源性机化性肺炎25例临床诊治体会[J].中华结核和呼吸杂志，2007,30(4)：259-264.

[4]Barroso E, Hemandez L, Gil J, et al. Idiopathic organizing pneumonia: a relapsing disease. 19 years of experience in hospital setting[J]. Respiration, 2007,74(6):624-631.