血栓弹力图联合凝血常规就支架内再狭窄的预测分析

彭碧霞 郑磊 俞梦越 吴永健

血栓弹力图联合凝血常规就支架内再狭窄的预测分析

彭碧霞 郑磊 俞梦越 吴永健

目的 本文就血栓弹力图评价抗血小板药物的抑制率及联合凝血常规功能指标来探讨PCI术后支架内再狭窄形成的因素。方法 收集100例患者临床资料, 根据冠状动脉造影结果分为再狭窄组和原支架通畅组,比较两组间心血管危险因素、发生四希酸(AA)途径和腺苷二磷酸(ADP)受体途径诱导血小板抑制率间的差异、常规凝血常规指标和外周血小板之间的差异, 来分析ISR形成的影响因素。结果 支架内再狭窄主要发生在糖尿病患者中, 与对照组比较P＜0.05, 差异有统计学意义；与年龄、性别、高血压、高血脂、吸烟等危险因素关系不大, Logistic回归分析显示糖尿病和PCI术后2年氯吡格雷反应低下为支架内再狭窄独立危险因素。结论 糖尿病是预测术后再狭窄的独立危险因素；氯吡咯雷反应低下在ISR的形成中起非常重要的作用。

支架内再狭窄；血栓弹力图；凝血常规

经皮冠状动脉介入治疗的出现被视为冠心病治疗领域的重要进展。近十余年来, 尽管介入治疗的设备及策略都在不断发展, 而冠状动脉支架内再狭窄仍是一个尚未完全解决的关键问题, 也是广大心血管介入医师研究的热点和面临的挑战。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集既往已行经皮冠状动脉支架植入术且2013年01～09月在北京阜外医院因心绞痛复发或术后6～12个月常规行冠状动脉造影检查随访患者100例的临床资料。排除冠状动脉搭桥术后介入治疗、支架反复再狭窄介入治疗和其他严重内科疾病、感染、肿瘤等患者。平均年龄(58.70±9.25)岁, 男/女为82/18, PCI术后复查时间3～156月；根据冠状动脉造影结果分为支架内再狭窄组(ISR, 30例)和原支架通畅组(non-ISR对照组, 70例),比较两组间心血管危险因素、花生四希酸途径和腺苷二磷酸受体途径诱导血小板抑制率间的差异、常规凝血指标、外周血小板之间的差异来探讨影响ISR形成的因素。

1.2 方法 ①所有病例均为既往或该时间段按标准方法行冠脉内支架术者, 术后均正规接受双重抗血小板聚集药物(阿司匹林100 mg/d, 氯吡格雷75 mg/d), 他汀类药物调酯, 严格控制血压、血糖等规范治疗。②支架内再狭窄定义为冠状动脉原支架内前后5 mm内膜增生管径狭窄≥50%。③冠状动脉造影检查前凌晨空腹抽静脉血行血栓弹力图(TEG)检查、常规凝血功能检查和血常规检查。检测结果的判定：①在服用氯吡格雷的情况下, 由2 μmol/L的ADP诱导的血小板聚集率≥70%, 即抑制率＜30%, 为氯吡格雷反应低下；②患者在服用阿司匹林的情况下, 由1 mmol/L的AA诱导的血小板聚集率＞50%, 即抑制率≤50%, 为阿司匹林反应低下。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件包。计数资料以均数±标准差( x-±s)表示, 两样本均数t检验, 计数资料已百分比(%)表示, 两组间比较采用χ2检验, 应用Logistic回归分析各种可能的危险因素, 以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基础资料分析 从表1中可以看出, 支架内再狭窄主要发生在糖尿病患者中, 与对照组比较χ2=5.8008, P＜0.05,差异有统计学意义；与年龄、性别、高血压、高血脂、吸烟等危险因素关系不大。

2.2 血小板药物反应性比较 ISR组PCI术后发生ADP时间1年内2例, 1～2年0例, ＞2年11例, 发生AA时间2年内0例, 2年以上2例；Non-ISR组PCI术后发生ADP时间1年内8例, 1～2年2例, ＞2年9例, 发生AA时间1年内2例, 1～2年2例, 2年以上2例。经比较, 支架内再狭窄与ADP诱导血小板抑制率反应低下相关性主要发生中PCI术后2年以上, 与对照组比较χ2=7.4405, P＜0.01, 差异有统计学意义；PCI术后2年内支架内再狭窄与ADP诱导血小板抑制率低下不一定有直接关系。

2.3 两组患者常规凝血指标比较 支架内再狭窄患者血浆凝血酶原时间(PT)比原支架通畅组延长, t=3.0222, P＜0.01,差异有统计学意义;两组间活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Abg)、国际标准化比值(INR)和外周血小板计数(PLT)差别不明显, 差异无统计学意义。见表2。

表1 再狭窄组和对照组基础资料比较( x-±s)

表2 两组患者凝血常规比较( x-±s)

2.4 支架内再狭窄独立危险因素分析 用Logistic回归分析进一步明确各临床因素与支架内再狭窄的关系, 显示支架内独立危险因素有糖尿病(P=0.04, OR=5.340, 95%CI 1.713～16.644), PCI术后2年氯吡格雷反应低下(P=0.04, OR=0.181, 95%CI 0.056～0.583)。

3 讨论

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后发生支架内再狭窄主要与三大类因素有关, 即患者相关的因素、介入损伤相关的因素、基因相关的因素。本研究表1中, 糖尿病患者发生支架内再狭窄明显增高,是预测术后再狭窄的独立危险因素,与目前研究相符。PCI是一种创伤性治疗手段, 即使术后接受了标准化的抗凝抗血小板治疗, 仍有部分患者不能达到血小板的良好抑制, 发生支架内血栓形成。血栓弹力图能够监测凝血、血小板聚集、纤溶等全过程, 从而能准确评估血小板活性和抗血小板药物效果。

在凝血过程中, 不论是通过哪种途径, 最后的共同结果都是纤维蛋白原转变成纤维蛋白。而凝血酶原时间也是凝血系统的一个较为敏感的筛选实验, 主要反应外源凝血是否正常。本研究表2中, 凝血酶原时间稍延长, 可能是凝血因子缺乏有关［1］。结合两组心血管危险因素、花生四希酸途径和腺苷二磷酸受体途径诱导血小板抑制率间的差异、常规凝血指标、外周血小板之间的差异, 说明糖尿病患者PCI术后支架内再狭窄风险高, 氯吡咯雷反应低下在ISR的形成中起非常重要的作用。

本研究局限性在于患者首次PCI病变血管特点及植入支架未能分析；另外本研究病例少, 氯吡格雷抵抗发生是否与PCI术后时间有相关性有待扩大样本进一步研究。

［1］ 王瑾.影响凝血试验测定结果的因素分析.检验医学与临床, 2008,5(16):4.

2014-04-05］

410000 湖南, 长沙四医院(彭碧霞)；北京阜外医院(郑磊 俞梦越 吴永健)

俞梦越