腹腔镜胆囊切除术后残余胆道结石的预防及治疗分析

陆俊国

腹腔镜胆囊切除术后残余胆道结石的预防及治疗分析

陆俊国

目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)后残留胆道结石的预防以及治疗措施等, 减少类似并发症的发生率。方法 回顾分析本院2012年1月～2013年1月间收治的LC手术33例LC术后残留胆道结石患者, 对其临床资料进行综合分析。结果 32例LC术后患者出现不同程度的腹痛、黄疸、发热或胆汁性腹膜炎等症状, 治疗方面, 6例患者予行保守治疗后痊愈出院, 门诊随访观察3个月无结石复发迹象；18例患者行EST治疗, 并予抗感染、制酸等支持处理, 术后恢复良好, 术后1周复查血常规、淀粉酶等生化指标未见明显异常后好转出院, 随访半年内未见结石复发；7例患者行胆总管切开取石手术, 术后密切监测生命体征, 经保肝、抗感染的积极处理后, 恢复良好, 平均住院7.2 d后出院, 术后3周行 T管造影, 证实无残余结石。结论 LC术后如果无明显诱因出现腹痛、发热等症状, 则要警惕胆道残留结石可能。在治疗上可以根据患者的实际病情, 结合辅助检查结果采用EST、ESWL或二次切开取石治疗。预防此并发症的的关键则在于术前通过辅助检查做出正确的术前诊断, 采取适当的手术方式进行治疗。

胆囊切除术；腹腔镜；胆道残留结石；预防；治疗

腹腔镜胆囊切除术(LC)是治疗胆囊结石的最常用的治疗方式了, 现在在临床上已经广泛开展, 但是其术后并发症较多［1］, 胆道残留结石就是其中一种主要并发症, 有文献统计［2］其发生率为15%～30%, 如果没有及时进行治疗可能导致病情的耽误, 患者可出现黄疸、胆管炎等十分严重的后果, 对此疾病的治疗很多患者需要行再次手术, 对患者产生了极大的损伤。所以目前临床上很重视减少和避免LC术后胆道残留结石的预防及治疗工作。现回顾分析本院2012年1月～2013年1月33例LC术后残留胆道结石患者的情况,总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共有33例患者, 其中男19例。女14例, 年龄分布于27～78岁, 平均年龄55.3岁, 发病时间自术后3天～1年。32例患者均出现右上腹痛症状, 经辅助检查(CT或B超)后确诊, 有合并心、脑、肝、肾等重要脏器损害的患者不列入此次研究。

1.2 观察指标 观察本研究患者术后出现的临床症状以及发现残余胆道结石后采取的治疗方式及效果。

1.3 统计学方法 数据采用EPIDATA3.0数据包录入, 使用SPSS17.0进行统计分析, 本研究主要使用描述性统计分析方法。

2 结果

2.1 临床症状 32例患者中7例患者出现术后腹痛, 9例患者出现黄疸, 10例出现发热, 最高体温39℃, 6例患者出现术后胆汁性腹膜炎症状, 经过床边腹部B超检查后诊断为残留胆道结石, 腹痛症状的患者最早术后第3天即出现, 最迟术后90天出现症状。

表1 32例LC术后残余胆道结石患者的临床症状(n)

2.2 治疗方式 本组患者中有6例患者予行保守治疗后痊愈出院, 门诊随访观察3个月无结石复发迹象；18例患者行EST治疗, 并予抗感染、制酸等支持处理, 术后恢复良好, 术后1周复查血常规、淀粉酶等生化指标未见明显异常后好转出院, 随访半年内未见结石复发；8例患者行胆总管切开取石手术, 术后密切监测生命体征, 经保肝、抗感染的积极处理后, 恢复良好, 平均住院7.2 d后出院, 术后3周行T管造影,证实无残余结石。

表2 32例LC术后残余胆道结石患者的治疗方式(n)

3 讨论

3.1 残余胆道结石的诊治 腔镜胆囊切除术(LC手术)19世纪80年代开始在临床上使用［3］, 目前许多基层医院也都已经普遍开展此手术治疗方式, 也是胆囊良性病变的标准治疗方式。胆囊结石无论有无胆囊炎症的并发, 95%的患者都可以进行LC手术治疗。目前有报道［4］称LC术后胆道残留结石率为0.08%。对于广大的外科医师来说是一个十分头疼的话题。现对LC术后残余胆道结石的治疗及预防做简单的分析。

导致LC术后残留胆道结石的原因主要有手术中未清除干净以及术前的漏诊。据文献资料［5］, 大概有10%～15%术的胆道结石术前存在漏诊的现象, 特别是胆管下段小结石,当胆管不扩张时, 壶腹部小结石在超声检查时受到肠胀气的影响容易漏诊。胆囊切除术后胆囊调节的功能受损是的胆道压力作用减弱, 所以患者容易出现胆绞痛、黄疸、发热等不适［6］。此外, 在术中对增粗的胆囊管或发现胆囊管中有黄色液体流出则应进行进一步探查, 明确有无胆管结石残留。在手术中由于术者经验的缺乏, 对胆囊颈部过度牵拉导致其损伤使得结石坠入胆管内也是术后胆道结石残留的常见原因,所以手术医师在术中牵拉胆囊时, 应牵胆囊向内、下, 而非向上向后推, 且要注意力度适当。

术后对患者的随访过程中, 对于胆囊切除术后患者长期间断的右上腹疼痛, 就应当警惕残余胆囊结石的可能性, 并且许多残余胆囊管内亦合并有残余胆囊结石；若患者右上腹不适症状无明显改善, 出现不明原因的发热、饱胀感、肝区疼痛者, 甚至是随后出现黄疸、胆绞痛症状, 胆道内残余结石的可能性就十分大了, 这时候应立即行辅助检查(B超或CT)加以确诊, 急查血常规、肝功能, 做好治疗准备。确诊后首先可以采取保守治疗的方式, 先保肝解痉, 硫酸镁静脉滴注, 治疗后大部分的细小结石可以自行排出。若保守治疗无效者则应采取手术治疗；术前经T管造影确定结石位置, 治疗上主要以内镜下乳头括约肌切开术(EST)为主。它的优点主要在于它不仅可在胆总管末段取净结石, 更能对十二指肠乳头及括约肌进行同时切开, 从而解除胆管的狭窄, 与切开取石术相比, EST更易畅通胆管, 手术创伤较小, “T”管引流带来的大量胆汁丢失可以被避免, 并且可以消除胆汁的淤积,减少结石再发的概率［7］。若EST治疗无效, 则需要行腹腔镜下胆总管切开取石术或转开放手术, 应做好充分的术前评估和准备。

具体的治疗方式我们可以根据残留结石的部位、数目和大小进行选择。本研究组中, 6例患者予行保守治疗后痊愈出院, 18例患者行EST治疗, 并予抗感染、制酸等支持处理, 术后恢复良好, 随访半年内未见结石复发；8例患者行胆总管切开取石手术, 平均住院7.2 d后出院, 术后3周行T管造影, 证实无残余结石。所以临床上对于胆道残留结石的治疗一般应首先采用非手术治疗的方式如保肝、利胆药物治疗, 使结石自行排出, 对于位置较高的结石或胆道狭窄时, 可采用EST取石的方法, 本组18例患者经此法治疗效果满意。

3.2 残余胆道结石的预防 对胆道结石应该在术前对胆道病变有一些详细的了解, 确定胆石的具体部位、大小以及数目, 确认胆道是否存在炎症性病变, 在术前应多次进行B超检查, 术中医师要进行仔细的探查, 有研究认为, 对B超结果要有2名以上有经验的医师共同作出诊断, 避免人为因素造成的漏诊［8］。如果条件允许, 要尽可能行 MRCP检查全面了解胆道的情况, 为胆道手术方式提供更加详细的资料。术中造影注入时造影剂不应过浓, 一般以25%～30%为宜, 避免细小结石被掩盖, 而出现假阴性；胆道镜作为一种新型的手术工具, 可以直视结石的存在, 更好帮助术者取出比较难以取出的结石, 所以应作为胆道手术的常规辅助手段。

总之, 预防LC术后残留胆道结石的发生, 最关键的一点还是在于医师的腹腔镜手术技巧以及熟练程度, 术中对可疑有胆管结石可进行胆道造影减少术后胆道残留结石的发生。对于术后患者出现反复腹痛甚至黄疸、胆绞痛的患者更要警惕此并发症的可能, 第一时间予以完善辅助检查,帮助诊断。在治疗方面, 临床医师可以根据患者的症状体征,以及辅助检查后的结石大小、部位等具体情况制定不同的治疗方式。

［1］ 龚解其, 沈卫星, 潘申, 等.腹腔镜胆囊切除术后胆道结石10例分析.中国美容医学, 2012, 21(z1):349-350.

［2］ 王建鸿, 王海燕, 姜华, 等.MRI及MRCP评估胆囊切除术后胆系合并症的临床应用价值.武警医学院学报, 2009, 18(9):759-761.

［3］ 张东坤, 张怀平, 李宝和, 等.1例胆囊切除术后10年并发胆道残余结石再手术的临床体会.医学理论与实践, 2009, 22(3):299-300.

［4］ 余为平, 丁建民, 蔡珍福, 等.体外震波碎石治疗术后胆道残留结石.肝胆外科杂志, 2000, 8(4):293-294.

［5］ 姚欣, 马龙飞.胆道结石清除治疗及护理.现代保健·医学创新研究, 2008, 5(14):123-124.

［6］ 何军明, 黎旭光, 钟小生, 等.腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石210例分析.中国临床医学, 2011, 18(1):76-77.

［7］ Shapey I M, Jaunoo S S, Arachchilage K M, et al.Biliary tract imaging for retained calculi after laparoscopic cholecystectomy: is risk stratification useful.Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques, 2012, 22(5):459-462.

［8］ Healy K, Chamsuddin A, Spivey J, et al.Percutaneous endoscopic holmium laser lithotripsy for management of complicated biliary calculi.JSLS, Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons, 2009, 13(2): 184-189.

2014-03-28］

836600 新疆布尔津县医院外一科