中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白对脓毒症急性肾损伤患者的早期诊断价值

王海霞，牟洪宾，郑瑞强，林 华，於江泉，吴晓燕

(江苏省苏北人民医院 重症医学科，江苏 扬州，225001)

急性肾损伤(AKI)的临床发病率及病死率很高，脓毒症是引起AKI的最常见病因。脓毒症合并AKI患者病死率明显升高。研究[1]显示脓毒症患者AKI的病死率高达73%。因此，临床上早期识别与诊断AKI并及时给予干预，对改善脓毒症患者的预后尤为重要。目前，临床上常用肌酐作为AKI的诊断标准，由于受多种因素的影响，且在AKI诊断时敏感性不高，难以早期识别AKI。研究[2]表明中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)在评价肾功能方面较传统指标有明显优势。本研究对脓毒症患者的尿液NGAL检测并探讨NGAL在脓毒症合并AKI早期诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年9月—2014年2月入住苏北人民医院ICU 的脓毒症患者87例。87例患者中脓毒症合并AKI组33例，非AKI组共54例，2组在年龄、性别构成、是否合并慢性基础病及升压药物应用、机械通气比例、感染部位组成、APACHE Ⅱ评分方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)；脓毒症合并AKI患者的死亡率明显增高，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。排除标准: ① 年龄<18岁; ② 原有慢性肾衰竭长期接受血液透析治疗; ③ 恶性肿瘤; ④ 入ICU时间不足24 h; ⑤ 入ICU前已出现AKI。AKI诊断标准：KDIGO标准将AKI定义为48 h血清肌酐绝对值升高≥26.5 μmol/L或1周内较基础值升高1.5倍或尿量<0.5 mL/(kg·h)超过6 h; 脓毒症诊断标准参照1991年美国胸科医师学会/重症医学会(SCCM/ACCP)的诊断标准[3]: ① 临床上具有细菌性感染或高度可疑感染证据; ② 具有全身炎性反应。同时，收集患者的年龄、性别、基础疾病、感染部位、急性生理与慢性健康评估(APACHE Ⅱ)等数据资料。

表1 2组患者一般情况比较[n(%)]

1.2 研究方法

1.2.1 标本采集方法：每天清晨10:00收集新鲜(<1 h)尿液5 mL，持续1周(若患者在1周内转出或死亡则留至当日)。尿液标本选取：脓毒症AKI组选取确诊时(0 d)至前3 d(-1 d、-2 d、-3 d)的尿液标本；非AKI组选取与AKI组对应时间的尿液标本。收集后立即离心，取上清液放置于-80 ℃冰箱。

1.2.2 检测方法：酶联免疫吸附法测定尿中NGAL水平，试剂盒为美国R﹠D公司，严格按照试剂盒说明书进行操作。

2 结 果

2.1 AKI诊断前uNGAL的变化

与非AKI组患者比较，AKI组患者uNGAL从-2 d开始明显增高，2组比较，差异有统计学意义(P<0.05); 与-3 d比较，AKI患者-2 d uNGAL的表达明显增高(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者uNGAL结果比较 ng/mL

2.2 uNGAL对脓毒症AKI的诊断价值

以uNGAL水平做ROC曲线，在确诊AKI前2 d以150 ng/mL作为截点，敏感性和特异性分别为78.8%和89.9%; uNGAL的曲线下面积为0.809(95% CI 0.707-0.912，P<0.05)。

3 讨 论

AKI是脓毒症常见的并发症之一，AKI使患者死亡率明显上升。而早期诊断与干预治疗脓毒症导致的AKI是改善患者预后的关键。临床上肾功能的指标Scr受年龄、性别、肌肉分解代谢等多种肾外因素的影响[4]，当肾功能丧失50%时，Scr浓度才发生变化。所以，Scr浓度不能及时、准确反映肾功能变化，对AKI诊断缺乏足够的敏感性和特异性[5]。由于缺乏早期敏感诊断指标，肾灌注引起的损伤未能及时减轻，这使AKI患者失去了最佳治疗时机[6]，最终导致急性肾小管坏死[7]。

人类的NGAL是从中性粒细胞分离出来的，分子量为25 kD，在正常肾脏组织中呈低表达状态[6]。当肾小管上皮受到刺激时，血和尿中能够检测到NGAL蛋白， AKI患者肾脏皮质区及肾小管区也有大量NGAL表达[7]。大量的NGAL表达存在于损伤的肾小管，并迅速在尿液中检测到。研究表明，uNGAL可能为早期诊断AKI的敏感标志物[8]。大量临床资料显示，uNGAL表达对于心脏术后患者AKI显示出较好的早期诊断作用[9]，但对于脓毒症引起的AKI研究较少，有必要进一步研究。

本研究显示，uNGAL是反应脓毒症时AKI的敏感指标，对脓毒症AKI有很好的预测作用。尿NGAL对脓毒症患者AKI具有较好的诊断预测作用，与Scr及尿量为诊断标准比较，以尿NGAL 诊断AKI的时间提前2 d。uNGAL早期诊断AKI的可能机制：当肾小管上皮受到各种损伤刺激后，在损伤部位uNGAL蛋白表达迅速上调，与受体结合后具有转铁蛋白活性，并诱发肾间充质细胞向肾小管上皮细胞转化，促进肾小管的修复。所以，对于脓毒症患者密切监测uNGAL，有利于AKI的早期诊断与预防[12]。

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