呼吸机相关性肺炎患者血浆BNP和C-反应蛋白的临床价值

王定淼，钱晓威，陈 勇，陈 琳，潘 阳

(湖北省咸宁市中心医院 重症医学科，湖北 咸宁，437100)

呼吸机相关性肺炎(VAP)是ICU机械通气时最常见的并发症之一，是发生在机械通气治疗时间≥48 h后出现的肺部感染(或新发感染)。Klompas等[1]报道显示，VAP的发病率可高达20.1%～58.1%，死亡率可达到18.1%～43.2%。目前对CAP病情及预后的评估主要通过临床特征、病原学以及影像学资料进行，但这些临床资料特异性不强，不能及时早期对CAP病情及预后进行准确的评估。血浆BNP目前被认为是一种反映急性心力衰竭的敏感标记物，有研究显示其在非心源性重症患者中也明显升高。Xu等[2]报道BNP与脓毒症病情密切相关，可有效预测脓毒症患者的近期预后。CRP也是被公认的一种反映机体炎症程度的敏感指标，且在判断感染性疾病病情及预后方面具有一定价值[3]。本研究通过探讨血浆BNP和CRP在VAP患者中的变化，分析其水平对评估CAP患者病情及近期预后的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2011年1月—2014年1月本院ICU接受机械通气治疗的168例患者，年龄24～78岁，平均(57.2±9.2)岁，其中男100例，女68例。原发基础疾病主要有脑血管意外54例、COPD14例、重型颅脑损伤7例、急性心肌梗死6例，重症肌无力2例，重度肺炎19例、重症支气管哮喘13例、急性心力衰竭19例、外科术后呼吸衰竭8例、药物或农药中毒18例、消化道出血5例、电击伤3例。发生VAP 62例(VAP组) ，发病率为36. 9%，年龄29～78岁，平均(61.2±9.1)岁，其中男39例，女23例；非VAP组年龄24～74岁，平均(56.3±9.5)岁，其中男16例，女45例。

1.2 诊断及排除标准

VAP诊断标准参考中华医学会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[4]关于VAP相关标准执行。排除标准：接受机械通气时间<5 d，肺部肿瘤、肺结核、机械通气治疗72 h内死亡者或自动出院患者。

1.3 观察指标及检测方法

检测确诊为CAP组以及非CAP组的BNP及CRP水平，以及血生化、WBC计数等指标，记录2组患者APACHEⅡ评分、实验室检查指标及住院死亡情况; VAP组按照住院死亡又分为生存组及死亡组，检测2组插管时、插管后1 d、2 d、3 d、4 d、5 d的血浆BNP和CRP水平。BNP采用ELISA法测定(试剂盒为奥地利Biomedica公司生产，ELX800型自动酶标仪由美国Bio-Tek公司生产); CRP测定应用免疫透射比浊法(试剂盒为法国Orion公司生产)。

1.4 病史收集

记录CAP组及非CAP组的年龄、性别、是否吸烟、基础病变、机械通气治疗时间、是否插入胃管、抑酸剂使用、气管切开等。

1.5 统计方法

2 结 果

2.1 CAP组与非CAP组一般临床资料及实验室检查指标比较

与非VAP组比较，VAP组确诊时的血浆BNP和CRP水平明显增高(P<0.05)，APACHEⅡ评分、血糖及WBC计数亦显著增高(P<0.05)、血清白蛋白水平下降(P<0.05)。见表1。

2.2 高BNP组及正常BNP组实验室检查指标比较

与BNP正常组相比较，BNP增高组CRP水平、APACHEⅡ评分、血糖及WBC计数亦显著增高(P<0.05)，死亡率增加(P<0.05)。见表2。

2.3 生存组及死亡组不同时间点BNP及CRP水平比较

与生存组比较，死亡组在插管后2 d、3 d、4 d、5 d的血浆BNP和CRP水平显著增高(P<0.05)。见表3。

2.4 BNP水平的相关性分析

经Pearson相关分析显示: 血浆BNP水平与CRP(r=0.459，P<0.05)，WBC计数(r=0.364，P<0.05)，APACHEⅡ评分(r=0.414，P<0.05)呈正相关。见表4。

2.5 影响VAP院内死亡的Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示: 血浆BNP水平(OR=1.814，P<0.05)与CRP(OR=1.532，P<0.05)是VAP患者预后的高危因素。见表5。

表1 CAP组与非CAP组一般临床资料及实验室检查指标比较

表2 高BNP组及正常BNP组实验室检查指标比较

表3 生存组及死亡组在不同时间点BNP及CRP水平比较

表4 BNP水平的相关性分析

3 讨 论

机械通气是ICU中危重患者主要的支持治疗手段之一， VAP 已成为机械通气治疗后最多见的一种医院获得性感染，其感染发生率及住院死亡率较高，既加大了患者预后不良的风险，又增加了患者的经济负担[5]。因此早期评估VAP病情及预后，及早给予针对性的干预治疗至关重要。

血浆BNP主要是心室肌细胞合成分泌的一类活性激素，具有利尿、排钠以及扩张血管的生物学功能，其水平反映了心室容量负荷与压力负荷的变化，近些年来被公认为为用于反映心力衰竭病情程度以及评估心衰预后的有效标记物[6]。但新近的研究发现，血浆BNP水平升高并非都由心力衰竭引起，在严重感染性疾病、急性呼吸窘迫综合征、心肌缺血等情况下BNP均可显著增高[7]。Post等[8]研究报道了在脓毒血症患者中血浆BNP 显著升高，并且与APACHEⅡ评分、CRP、TNF-α及IL-2水平呈正相关，且对预后具有独立的预测价值; Yuzuru等[9]报道了血浆BNP在COPD急性加重的患者中显著高于稳定期患者，对辨别患者病情的分期具有重要价值；金鹏等[10]在一项51例小样本重症肺炎研究中显示，血浆BNP升高肺炎患者APACHEⅡ评分显著高于BNP正常者，并且死亡率随着BNP升高亦显著增高。

表5 影响VAP院内死亡的Logistic回归分析

本研究显示，VAP组确诊时的血浆BNP和CRP水平明显高于非VAP组(P<0.05)，BNP升高组的CRP水平、APACHEⅡ评分、住院死亡率亦高于BNP正常组(P<0.05)，提示血浆BNP水平随着VAP病情的加重而升高， BNP水平在某种意义上可成为一个判断VAP病情的指标。其机制解释可能是: CAP患者可分泌的大量炎性介质及因子如IL-2、IL-6、TNF-α及内毒素等，这些物质对心脏有直接的毒性作用，可诱导BNP基因表达上调，心室肌大量合成分泌BNP[11-12]; 此外，CAP患者由于发热、体液-神经机制的作用，患者往往处于高循环动力状态，从而可导致心室及心房壁张力增加，促进BNP的合成释放。APACHEⅡ评分目前被广泛应用在评价危重患者病情及预后方面，其评分越高，患者病情越差，预后亦相对较差。本研究中血浆BNP水平APACHEⅡ评分、CRP、WBC计数呈正相关，提示血浆BNP与病情程度以及炎症反应程度密切相关，炎症程度及病情越重，血浆BNP升高越明显。此外在研究中显示，死亡组与生存组插管后的动态血浆BNP和CRP改变都具有一定特征，既在插管后24 h BNP及CRP下降，又在插管后48 h开始增高，可能原因为插管接受机械通气治疗后，改善了缺氧状态，降低了小动脉的外周阻力，后负荷下降也改善了室壁张力，BNP合成及分泌随之下降[13]；另一面，氧供使得微循环得到改善，各种炎症介质及因子分泌减少，血浆CRP及BNP也随之降低[14]。插管后24 h血浆CRP及BNP开始上升，可能原因是CAP的感染所致。本研究中，死亡组插管后2 d、3 d、4 d、5 d的血浆BNP和CRP水平显著高于生存组，经过多因素Logistic回归分析矫正过混杂因素后，得出血浆BNP水平(OR=1.814，P<0.05)与CRP(OR=1.532，P<0.05)是CAP近期死亡的独立预测因子，也说明了血浆BNP及CRP水平在评估CAP预后方面具有一定的临床价值，可作为早期评估CAP患者病情程度及近期预后的有效指标。但本研究为单中心研究，样本量较小，血浆BNP对CAP病情程度及预后的评估还需扩大样本量做进一步的探讨。

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