改良手法复位夹板固定治疗桡骨骨折的临床疗效

陈轶强，孙斐予，黄志俭

(福建省厦门市中医院 急诊(外)科，福建 厦门，361000)

桡骨远端骨折是临床上肢骨折中常见的类型，约占骨科所有类型的16.7%[1]，其中桡骨远端屈曲型骨折较为少见，约占桡骨远端骨折的1/10[2]，多由暴力所致，临床表现为骨折远端向掌侧移位，并向背侧屈曲成角。目前临床治疗以保守治疗为主，即采用传统正骨手法联合夹板固定，其中正骨手法大多为师承或有经验的医师从古籍中体会而成，无准确的描述也缺乏规范性，而复位后固定的效果也欠佳[3-5]。本研究通过改良复位手法和夹板固定法，在临床治疗骨远端屈曲型骨折上取得了较好的疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010—2013年收治的60例桡骨远端屈曲型骨折患者，所有患者入院后经临床检查均有明确外伤史，伤后腕关节出现局部肿胀、疼痛，前臂远端畸形，有明显压痛，活动功能受限，且影像学检查X线片提示近骨折端向背侧移位，而远骨折端则向掌侧、桡侧移位。排除<18岁、病程>3周的陈旧性骨折患者以及开放性骨折、不稳定的Thomas分型Ⅲ型骨折和伴有夹板禁忌证、严重内科疾病患者。将符合研究标准的60例患者随机分为观察组和对照组，每组30例。观察组患者年龄18～56岁，平均(29.13±15.15)岁，男18例，女12例，骨折Thomas分型Ⅰ型7例，Ⅱ型14例，Ⅲ型9例；对照组患者年龄20～58岁，平均(28.69±16.21)岁，男16例，女14例，骨折Thomas分型Ⅰ型9例，Ⅱ型12例，Ⅲ型9例。2组患者在性别、年龄以及骨折分型上均无明显差异，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究方法：分组后，对照组患者采用传统复位手法和背伸位夹板固定，而观察组患者则采用改良复位手法和中立位夹板固定治疗，2组患者共同治疗12周后比较其掌倾角、尺偏角、桡骨长度相对长度以及骨折愈合情况，并采用Cooney腕关节评分系统对其疗效进行评定。

1.2.2 治疗方法：对照组患者骨折部位局部麻醉后，取坐位或卧位，屈肘90°，一名医师握患者患侧手指，另一名医师于上臂近肘部进行对抗牵引，约2～3 min，随后复位操作者先于患者骨折部位侧方作对向推挤，再于远骨折端向背侧推挤，同时将近骨折端向掌侧挤压复位。确认复位后，取方垫垫于患侧掌侧掌根大多角骨处、背侧骨折线近端1～2 cm处以及桡侧桡骨茎突处，并以小夹板固定，维持腕关节背伸、尺偏位；观察组患者骨折部位行局部麻醉后，取坐位屈肘90°，2名医师分别握患者患侧的手指和前臂进行对抗持续牵引，随后操作者一手拇指按压骨折近端，另一手按压腕部桡侧骨折远端，行反向挤压后，于背侧用双手拇指向下按压，其余手指把持骨折远端上提，完成复位。方垫垫位同上，维持腕关节中立、尺偏位。

1.2.3 评定标准: ① 骨折愈合标准：骨折部位无压痛或叩击痛，无活动障碍，X线显示骨折线模糊，解除夹板后患侧可平举1 kg，持续时间≥1 min，连续观察2周骨折处无变形; ② Cooney腕关节评分：将疗效评定以优、良、差3级。优：骨折愈合，对位满意，有连续性骨痂但无明显肿胀畸形，患者无疼痛感，功能基本恢复，或活动受限范围<15°，且腕关节评分≥80分；良：骨折愈合，对位欠佳，有轻度畸形，活动受限≤45°，患者局部有轻度疼痛，腕关节评分≥65分；差：骨折未愈合或愈合畸形，有明显压痛和叩击痛，活动功能障碍，腕关节评分<65分。

1.3 统计学方法

统计资料以平均值±标准差表示。计数资料以例和百分率(%)表示，将所得数据导入SPSS 17.0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者治疗前后掌倾角、尺偏角以及桡骨长度相对长度比较

2组患者分别于复位后和治疗12周后通过对比治疗前后X线片结果对其掌倾角、尺偏角以及桡骨长度相对长度进行比较分析，其结果见表1、2。结果显示，2组患者经复位后以及治疗12周后在掌倾角、尺偏角以及桡骨相对长度方面均表现出明显差异性，其中观察组复位后的掌倾角明显大于对照组，而12周后则较对照组明显减小，而观察组患者复位后和12周后的尺偏角则均大于对照组(P<0.05)，差异均具有统计学意义。

表1 2组患者治疗前后掌倾角、尺偏角以及桡骨长度相对长度比较

表2 2组患者治疗前后掌倾角、尺偏角比较

2.2 2组患者Cooney腕关节评分结果比较

2组患者均于治疗12周后采用Cooney腕关节评分系统对其临床疗效进行比较显示2组患者在优、良人数上具有明显差异性，观察组评优人数明显多于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者Cooney腕关节评分结果比较[n(%)]

3 讨 论

保守治疗是目前临床治疗桡骨远端骨折最为常用的治疗方法，主要包括手法复位和夹板固定，其中手法复位多以古籍记载为依据，缺乏详细的操作步骤，而操作者根据自身临床经验也有不同的理解，临床实践结果不一，其复位效果也严重影响固定后关节功能的恢复程度。

屈曲型骨折最早见于《诸病源候论》[6](隋·巢元方)，而其复位治疗则开始于唐代，最早的方法为“凡手骨出者，看如何出，若骨出向左，则向右边拔入：骨向右，则向左边拔入”，元代危亦林在此基础上对其治疗手法进行较为详细的描述，其《世医得效方》[7-8]中记载：“此骨须拽手直，一人拽，须用手把定此间骨，溺教归巢”，随着临床经验的不断丰富和传统医学的发展，至清代则有了“推、拿、按、摩、接、摸、端、提”的“正骨八法”(清·吴谦)，并首次由清·胡廷光[7]提出较为明确的桡骨远端屈曲型骨折手法复位，即“请旁人将患人身手扶住，若外出者令其仰掌。医用双手齐托伤处，两大拇指捺在骨陷之处。医者之掌复又压在患手之上拿住，尽力四指向上一拗。掌往下撩，微带拽势则入窠臼矣”，且将该法归纳为以“托、拗、压、拽”为特点的四字诀，后代医家也大多以此作为参考进行临床治疗[9]。但经长期的临床实践并结合相关报道，研究发现该法会改变横断屈曲型骨折掌倾角的改变，因而在此基础上在持续牵引的同时在局部进行按压，使骨折端可以折顶并内插，同时牵引时运用对抗前臂肌群的力量使前臂肌肉群处于极度紧张的状态，由此形成类似夹板的作用，对骨折复位起到积极的作用。而在随后的复位过程中，强调按压的作用使骨折部位进一步内插以保持稳定，这为夹板固定提供良好的条件。临床研究[10]表明，不同方式的夹板固定也对复位效果起着重要的作用。目前，临床常见的固定体位包括腕背伸或轻度背伸、尺偏、前臂旋后位，腕中立、尺偏、前臂旋后位，早期腕中立、尺偏、前臂中立位联合后期自主体位三种，结合对局部解剖的进一步研究[11-13]，本研究认为在复位过程中对调整和维持骨折位置有着重要作用的腕伸肌腱和腕屈肌腱在中立位固定时才能保持相对平衡的状态，因而在复位后选择腕中立、尺偏、前臂旋后位最有利于骨折部位功能的恢复。

本研究通过比较传统复位手法联合背伸位夹板固定和改良复位手法联合中立位夹板固定两种治疗方法对桡骨远端屈曲型骨折的治疗方法，其结果显示，2组患者复位前后在上掌倾角、尺偏角方面并无明显差异，即从解剖学角度上看均以达到复位的标准，而根据对复位12周后的恢复情况看，对照组患者的掌倾角较复位后明显增大，而尺偏角则也有减小，观察组患者在掌倾角和尺偏角上则无明显改变，且其临床疗效方面观察组也明显优于对照组。

由此，改良复位手法联合中立位夹板固定在传统复位手法的基础上规范了操作步骤，同时临床疗效更加确切，有利于桡骨远端屈曲型骨折患者的骨折部位的功能恢复。

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