Da Vinci机器人系统辅助直肠癌APR手术护理配合

朱勤春 韦烨 汪珏 方玲

手术机器人作为一种新型微创系统具有安全、高效的优势，标志着这是外科发展史上的一次革命，预示着第三代外科手术时代的来临。达芬奇机器人手术系统它提供给外科医生另一个微创手术的选择，该系统拥有先进的三维立体视野，能模拟人手腕、手指的灵活动作。2000年获FDA批准为美国第一个可在手术室使用的机器人系统。目前已广泛应用于泌尿外科、心胸外科、普外科、妇产科等，该技术的应用不但改变了手术治疗模式、打破了传统的手术室护理配合模式，也给手术室护理工作带来了新视野、新角度及新技术，但国内运用Da Vinci S系统完成直肠癌APR手术的护理配合尚无相关报道。我院于2013年1月值2014年2月成功实施了6例经Da Vinci S系统完成直肠癌APR术，现将术中护理配合报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取我院自2013年1月至2014年2月，行Da Vinci S系统辅助直肠癌APR术患者6例，其中男性4例，女性2例，年龄41～70岁，平均58岁。病理结果为中分化腺癌4例，低分化腺癌2例。所有患者术前均经电子结肠镜检查及病理组织学确诊,病灶下缘距离肛门小于5 cm。

二、护理配合方法

(一)术前护理配合方法

1.术前评估：机器人手术是较腹腔镜手术更新颖的技术，也就是更高级的腹腔镜手术，患者焦虑和恐惧的心理较为突出，他们大多担心根治的效果会不如传统开腹术。故手术室护士应于术前1 d到病房随访，了解患者一般情况，各项化验检查结果，手术人员对达芬奇手术充分准备，耐心解答患者对机器人做手术的安全性、有效性等疑问，向家属介绍机器人手术的优势，术中及术后可能出现的特殊情况，并列举国外成功病例，必要时动员术后康复患者现身说法，以消除患者的抵触情绪，协助其平稳度过手术期。

2.环境及物品准备：由于机器人三组系统操作体积占用空间较大，故手术宜安排在50～80 m2万级的洁净手术间，根据拟定的手术方案和外科医师的经验确定三组系统摆放位置(图1)。温度调节为22～24℃，湿度为50～60%，患者入室后播放舒缓的背景音乐。

图1 Da Vinci设备与人员位置示意图

准备安放APR手术常规器械：0°内窥镜镜头、双交叉光导及电凝线；EndoWrist器械：Cardiere forcep(卡氏钳)、permanent cautery hook(电钩)、Ethicon超声刀及Monopolar Curved Scissors(单极弯剪刀)；内镜器械：抓钳、无损伤肠钳、Hem-o-lok，吸引器，5 mm trocar、8 mm trocar、10 mm trocar、无菌防护套(机械臂、镜头臂)、保温杯、电刀及吸引器皮条；Da Vinci内窥镜手术器械控制系统：外科医生控制台(Surgeon Console)、摄像系统平车(Vision Cart)、患者平台(Patient Consle)，气腹系统电凝电切系统、威力电凝输出器及冲洗吸引系统。

(二)术中护理配合方法

1.巡回护士护理配合方法：常规配合：检测各种仪器的性能，调节灯光，电凝输出功率，连接电极板、电刀及吸引器，术中监测患者生命体征、手术进程及监督无菌操作是否严格，术前、后评估皮肤情况，落实预防措施和做好记录工作。特殊配合：连接da Vinci S电源，三条颜色编码的子系统之间传输视频，音频，数据信号的电缆，妥善布电缆线，设置医生控制台进入待机状态。患者平台进行自检，调整关节，延伸各器械支臂，摄像机支臂呈水平位，以便器械护士套无菌套。与器械护士共同连接立体摄像系统，照明系统，并调整摄像头视野模式，光源亮度，焦距，白平衡，以及该系统特有的Endoscope Alignment Target标准腔镜，内部通话系统的音量高低。腹腔镜压力为15 mmHg，流量应从低至高。连接超声刀，调节功率，默认值level 3和5。由于EndoWrist器械使用寿命为10次，超声刀为20次，应记录次数，备足器械。

2.器械护士配合：(1)切口建立(表1)。(2)入镜，探查，递15号圆刀划皮，逐层切开，递10 mm trocar于镜入孔建立人工气腹，热盐水加温镜头，置入探查。(3)游离乙状结肠，直肠：依次递Cardiere forcep(卡氏钳)，Ethicon超声刀分别置于2号和1号器械支臂推开网膜和小肠；递无损伤肠钳提起乙状结肠。沿系膜根部切开侧腹膜，显露双侧输尿管。自系膜根部两侧穿通，无血管处递电钩或热剪向上分离至肠系膜下血管根部，外侧游离肠系膜下静脉，清扫肠系膜下动脉根部之淋巴组织后予以切断，递Hem-o-lok钳夹闭切断动脉，同法处理肠系膜下静脉。递超声刀切断两侧直肠侧韧带，游离至盆底肌。解除气腹，撤离机械臂系统。(4)会阴部肛门直肠切除递手术器械、电刀，切断肛提肌和盆底肌，移除标本，与腹部组汇合。(5)无菌水冲洗，止血。会阴放置乳胶引流管。(6)左下腹切口扩大后拖出乙状结肠，肠造瘘开放缝合。常规清点，关闭切口。

表1 切口与Da Vinci内窥镜手术器械的关系表

讨 论

所有病例顺利完成手术，无中转开腹。Da Vinci S机器人系统手术在技术上是安全可行的[5]。

一、器械护士使用体会

内镜器材应做到“三防”:1.防锐器、缝针和刀片，及时收回和安放，特别是摄像镜头，防止被刮花与损坏；防止锐器划破各种无菌套，以免意外情况和污染手术。2.防扭曲器械，导光束与摄像连接线台上预留足够长度，合理布线；存放时一正一反盘绕，直径大于16 cm。3.防撞击，器械护士及时处理机器人手臂操作中的相互交错，碰撞；传递时轻拿轻放。除常规操作，器械护士将患者平车的器械臂，镜头臂用无菌套进行全身性遮盖，方向从左到右或从右到左，将保护罩翻边，沿着臂和关节展开罩直到患者平车中心塔，使无菌适配器安置到器械臂上，镜头臂适配器和镜头背上的槽对准，做到安全、无菌、快速，最后伸缩带在关节处约束，保持活动灵活。套好摄像系统平车的触摸屏，调整合适角度。内镜手术能让包括器械护士在内的手术人员看到了广阔、清晰的手术野，能更主动流畅配合术者进行复杂操作[6]。

二、改良截石位的摆放要点

手术体位采取改进的膀胱截石位，便于腹部和会阴部的操作。待病员麻醉后，脱去长裤，套上弹力袜或抗栓裤，下移病员，使之尾骨略超出背板下沿，暴露尾骶部。头低脚高30°，使肠区移向上腹部。右倾15°，便于手术操作，再将背板摇高5°左右，并用海绵肩托固定，防止患者向头端移动。大腿外展60°～80°夹角，弯曲30～40°。根据患者腰前凹的深度安放不同厚薄的软垫，使保持生理弧度。腘窝及足跟部用棉垫保护，减少局部受压。做好肢体的约束固定与保暖措施。相对于开放常规截石位需要将患者下肢屈曲并架高，阻挡手术人员视线之外，略低的腿部弯曲更加有利于Patient Consle调整位置防止患者肢体受伤，以及增加机器人支臂的活动空间。

三、EndoWrist器械处理

与传统的手术方法不同，腔镜手术更多地依赖于设备和手术器械，设备和器械的优劣直接关系到手术的成功与否[7]。机器人系统自动识别能力较强，污物的残留在自检中会拒绝安装，所以彻底的器械清洗保养尤为关键。在流动水下用软尼龙毛刷反复擦洗器械外部和尖端，同时转动4个腕行关节。并对主要冲水口冲水至少20 s，压力不小于207.8 kPa，直到冲洗出的水变清澈为止。然后用酶性清洗液向冲水口注入15 ml,随后放入酶性清洁溶液中超声清洗至少15 min，再反复用清水冲洗，最后使用高压气枪吹干水分并用PH值为中性的润滑剂润滑尖端和连接装置处，高压蒸灭气灭菌消毒保存[8]。

四、机器人系统的安全管理

da Vinci系统设备昂贵，要做好定期的预防性维护；要成立专业团队，由管理者制定和落实相关规范和制度，术前提前检查，发现故障及时排除和上报，记录仪器运转情况，提高使用效率[9]。例如：为确保手术安全，术中切换开关保持在驱动开关啮合状态；巡回护士操控患者平台在推行的途中电机驱动装置处于脱啮，注意防震，避免连接处的松动和损坏。术毕，系统仍需连续充电24～48 h，否则机器人仅能维持5 min。铺设的光纤勿踩踏，以免发生意外事故。可将超声刀主机，威力电刀，气腹机等多个仪器一同放置于摄像系统平车上，节省空间，合理布线。

五、强化团队合作

手术成员需参加Da Vinci S机器人使用培训，积极查阅相关文献资料，充分准备，认真做好护理计划。参加术前讨论，了解手术方案，器械护士需具有开放手术以及腹腔镜手术配合基础，熟悉EndoWrist器械的使用，掌握配合技巧时刻关注术中医师操作，巡回护士掌握Da Vinci S机器人性能、安全性知识，排除仪器故障的能力，方能保证系统的高效运行。团队成员术后共同总结，不断完善机器人手术的配合操作规范。

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[3] MA Talamin.Commentary to A consensus document on robotic surgery.Surg Endosc,2008,22:311-312.

[4] Bob Kiaii,Dougias Boyd,Reiza Rayman,et al.Robot-assisted computer enhanced coronary surgery:preliminaience using a harmonic Scalpel and ZUES.The Heart Surgery Fourum,2000,3(3):194-197.

[5] 李博，姜洋.腹腔镜直肠癌根治术的术后优势分析.中国老年学杂志,2011，31(8)：1466-1467.

[6] 刘凤林，闾晨涛，秦净，等.达芬奇人工智能手术系统系统辅助胃癌手术.中华胃肠外科杂志,2010，2(13)：327-329.

[7] 银彩霞，赵悦，董薪，等.达芬奇机器人手术器械规范化清洗管理的效果观察.中华医院感染学杂志，2011，21(6)：1166-1167.

[8] 周娅颖,魏静蓉,张琦霞，等.达芬奇机器人手术器械的清洗与灭菌.局解手术学杂志，2011，20(6)：601-602.

[9] 银彩霞，孙建荷，董薪，等.达芬奇机器人手术室的规范化管理.中华护理学杂志，2011，17(13)：1568-1569.