右室流出道起源与主动脉窦起源室性早搏的分析

高振华 胡建强

右室流出道起源与主动脉窦起源室性早搏的分析

高振华 胡建强

目的 探讨右室流出道起源与主动脉窦起源室性早搏心电图的主要区别。方法 回顾分析因频发室性早搏，心电图室性早搏胸前导联呈左束支传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS主波向上，行射频消融成功的患者126例，分为右室流出道（RVOT）起源组66例，主动脉窦（ASC）起源组60例。结果 V1、V2导联R波时限指数和R/S波幅指数ASC组高于RVOT组。胸前导联移行区指数RVOT组高于ASC组。ROC曲线分析胸前导联移行区指数鉴别室性早搏起源有较高价值。结论 心电图呈左束支传导阻滞且Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS主波向上的室性早搏，分析 V1、V2导联R波时限指数、R/S波幅指数和胸前导联移行区指数可判断RVOT起源与ASC起源，指导射频消融治疗。

右室流出道；主动脉窦；室性早搏；导管消融；心电图

心电图胸前导联呈左束支传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS主波向上的室性早搏，可能起源于右室流出道（RVOT）与主动脉窦（ASC），但如何就此准确判定，对提高导管消融术成功率、缩短手术时间具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择上海长海医院心内科2010年1月至2012年1月室性早搏胸前导联心电图呈左束支传导阻滞且Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS主波向上成功行射频消融的患者126例，根据最后成功射频消融靶点位置分为RVOT起源组66例，其中男性30 例，女性 33 例，年龄 18～68（37.8±19.6）岁；ASC组60例，其中男性28例，女性32例，年龄19～70（38.6±20.2）岁。所有患者胸闷、心悸、乏力及心电图发现频发室性早搏病史（3.8±2.2）年，体表心电图为单形性室性早搏，窦性心律时心电图正常，曾服用β受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮在内的3～4种抗心律失常药物，疗效不佳。查体、超声心动图和X线胸片心脏结构及功能未见异常。术前完善动态心电图检查。所有患者停用抗心律失常药物5个半衰期以上。经分析，两组患者在年龄、性别构成上差别无统计学意义。

1.2 心电图分析 本研究所有患者于标准位置记录体表12导联窦性心律及室性早搏心电图，测量室性早搏V1和V2导联总的QRS波时限、R波时限、R波振幅及S波振幅。R波时限指数是指V1或V2导联中取其R波时限最大值，R波时限占QRS波时限的比例，即R波时限指数=R波时限/QRS波时限。R/S波幅指数是R波振幅与S波振幅的比例，取V1或V2导联中的最大值[1]。窦性心律及室性早搏时胸前导联确定移行区导联，以当胸导联的R波振幅及S波振幅比值为0.9～1.1时的导联为移行区导联，评分即为那个导联的数值，以0.5分为一级，计算移行区积分。移行区＜V1计0.5分，V1计1.0 分；V1＜移行区＜V2计 1.5 分，V2计 2.0 分；V2＜移行区＜V3计2.5分，依次类推。移行区指数：即用室性早搏时移行区积分减去窦性心律时移行区积分[2]。

1.3 电生理检查及射频消融 局部麻醉下穿刺右颈内静脉或左锁骨下静脉置入6 F十极电极导管于冠状窦，穿刺左侧股静脉置入6 F四极电极导管于右室心尖部。采用激动顺序标测和起搏标测相结合的方法进行消融。温控消融导管经右侧股静脉放置于RVOT，经右侧股动脉放置于ASC。激动顺序标测以标测到室早时最早V波明显提前于体表心电图QRS波（25±10）ms以上为靶点，起搏标测以12导联心电图QRS波与室早时心电图QRS波完全一致或极为相似处为靶点。若RVOT不能找到成功消融靶点或未能成功消融，则在ASC进一步标测消融。当于ASC找到消融靶点后行选择性冠状动脉造影，明确冠状动脉与消融导管位置关系。于RVOT消融设置温度55℃，功率30 W，于ASC消融设置温度55℃，功率20～30 W，短时间分次放电方式消融，放电10 s内室早消失为有效靶点，巩固消融124～264 s。试放电10 s内室早未消失，则重新标测靶点。成功消融终点为基础状态或静脉滴注异丙肾上腺素后，观察30 min无室性早搏出现。消融后再次行冠状动脉造影了解其血运状况。消融成功标准：导管消融后自发的室性早搏消失，术后3个月动态心电图检测同形态室性早搏减少80%以上，患者症状明显改善。

1.4 术后管理 患者口服拜阿司匹林片0.1 g，每天1次，共1个月。术后心电监护24 h，术后3 d至1周行24 h动态心电图及心脏超声心动图检查，出院后门诊定期复查心电图、动态心电图以及超声心动图。

1.5 统计学方法 采用SSPS 13.0统计软件。对于心电图指标变量采用±s，两两比较用t检验；计数资料用例数及百分比表示，组间比较用卡方检验；应用ROC曲线分析R波时限指数、R/S波幅指数、胸前导联移行区指数对室性早搏起源位置的判断效能。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者室性早搏心电图特点分析 V1、V2导联R波时限指数和R/S波幅指数ASC组高于RVOT组（P＜0.05）。胸前导联移行区指数RVOT起源组高于ASC起源组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者室性早搏心电图特点分析（s）

表1 两组患者室性早搏心电图特点分析（s）

注：与 RVOT组比较，aP＜0.05

组别 例数 R波时限指数 R/S波幅指数 胸前导联移行区指数RVOT 组 66 40.1±12.6 15.6±10.3 0.32±0.50 ASC 组 60 60.8±22.2a 38.6±15.8a -1.30±0.80a

2.2 ROC曲线分析相关指标 RVOT起源组成功消融靶点间隔部53例，游离壁13例。ASC起源组成功消融靶点左冠窦42例，右冠窦18例。ROC曲线分析，曲线下面积（AUC）、截断值、各指标特异度、敏感度、阳性预测值及阴性预测值见表2。

表2 ROC曲线分析相关指标（%）

3 讨论

射频消融技术的快速发展，已使器质性心脏病患者的室性心律失常治疗成功率不断提高[3]。当前，对于无器质性心脏病，但室性早搏症状严重，积极药物控制效果不佳的患者导管射频消融已逐渐成为首选治疗。通过体表心电图初步判断室性早搏起源部位对导管消融有重要指导作用。已有研究认为，依据12导联同步动态心电图的室性早搏QRS波群的形态可以初步判断其起源部位[4]。而对于临床极为常见的心电图胸前导联呈左束支传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS主波向上的室性早搏起源部位的判断较为困难，此种类型室性早搏可起源于解剖结构相邻的RVOT及ASC。ASC于心脏的中心部位，RVOT的后方，两者解剖结构相邻，此两处起源的室性早搏具有相似的心电图表现，同时又有细微不同，临床极为常见。

一般认为，对于RVOT的室性早搏因心室除极向量由右向左，心电图上呈左束支传导阻滞图形，V1～V3导联QRS复合波主波向下呈rS型，胸前导联移行区在V3或V3之后；而起源于ASC的室性早搏心电图具有同样形态，只是胸前导联移行区在V3之前[5]。胸前导联V1～V3位于心脏横切面的前部，心室除极向量由前向后时，V1～V3以S波为主，心室除极向量由后向前时，V1～V3以R波为主[6]。ASC于RVOT的后方，因此起源于ASC的室性早搏其向前除极的心肌厚度较RVOT厚，除极时间较右室流出道长，故在V1～V3导联表现r波振幅高于、时间长于RVOT。对部分室性早搏导联移行区在V2～V3之间者，可根据V1、V2导联R波时限指数及R/S波幅指数判断起源，若R波时限指数≥50%、R/S波幅指数≥30%则起源于ASC[1]。上述心电图鉴别标准的预测敏感度约为80%，但患者存在心脏转位时，使预测敏感度和特异度下降为60%。移行区指数的新标准消除了心脏转位的影响，对预测ASC的室性心律失常的敏感度升高达88%[2]。本研究显示，对于心电图呈左束支传导阻滞且Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS主波向上的室性早搏，V1、V2导联R波时限指数和R/S波幅指数ASC组高于RVOT组；胸前导联移行区指数RVOT组高于ASC组。ROC曲线分析显示，胸前导联移行区指数曲线下面积（AUC）最大，且敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均较R波时限指数、R/S波幅指数高，说明该指标鉴别室性早搏的起源部位较R波时限指数、R/S波幅指数价值更大。原因如上所述，其考虑了心脏转位的因素。本研究上述三指标截断值除胸前导联移行区指数与Yoshida等[2]研究一致均为0外，其余两项指标都略低，R波时限指数46%、R/S波幅指数25%，但总体差别不大。焦震宇等[7]认为，与胸前导联移形区指数相比，V2导联R波时限指数及R波振幅指数ROC曲线下面积最大，V2移形指数敏感性最高。以上差异可能原因为统计资料室性早搏流出道起源具体位置诸如间隔部、游离壁、左右冠窦、抑或两窦交界部等例数不同或统计指标误差[8]，加大样本例数将有更加可靠的结果。

因此本研究认为，若室性早搏V1、V2导联R波时限指数≥46%，R/S波幅指数≥25%，胸前导联移行区指数＜0，则早搏起源于ASC，否则起源于RVOT。鉴别室性早搏的起源部位，可以在射频消融时避免对股动脉或股静脉不必要的穿刺，准确标测及靶点定位，缩短消融时间，增加消融的安全性。大样本进一步研究，确定上述指标的定量数值，并使其具有较高的灵敏度及特异度对精确鉴别流出道室性早搏的起源非常重要。

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Analysis differentiation of premature ventricular between right ventricular outflow tract and aortic sinus cusp

GAO Zhen-hua＊，HU Jian-qiang.＊Department of Cardiology，Luoyang Dongfang Hospital，the Third Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology，Luoyang 471003，China

Objective To investigate the main ECG differentiation of premature ventricular contraction between right ventricular outflow tract（RVOT）and aortic sinus cusp（ASC）.MethodsSurface ECGs of premature ventricular contraction with left bundle branch block morphology in precordial leads and upwards QRS main wave in leadsⅡ，Ⅲ and aVF in 126 patients who were successfully ablated in the RVOT（n=66）or the ASC（n=60）were retrospectively analyzed.Results The indexes of R-wave duration and R/S-wave amplitude were significantly higher in ASC group than in RVOT group.The precordial transition zone index was significantly higher in the RVOT group than in the ASC group.ROC curve analysis precordial transition zone index to identify premature ventricular contraction origin have higher value.Conclusion The indexes of R-wave duration and R/S-wave amplitude and the precordial transition zone index can be used to differentiate premature ventricular contraction origin between RVOT and ASC and guide radiofrequency ablation.

Right ventricular outflow tract； Aortic sinus cusp； Premature ventricular contraction；Catheter ablation；ECG

471003 河南省，河南科技大学第三附属医院洛阳东方医院心内科（高振华）；第二军医大学长海医院心内科（胡建强）

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.03.017

R541.7

A

1672-5301（2014）03-0247－03

2014-01-08）