平板运动试验对左前降支单支病变部位的预测价值

李敬涛 张姝兰 乔洁

平板运动试验对左前降支单支病变部位的预测价值

李敬涛 张姝兰 乔洁

目的 探讨平板运动试验对左前降支（LAD）单支病变部位的预测价值。方法 选取2008年1月至2013年7月平板运动试验阳性，且冠状动脉造影为LAD单支病变患者64例，根据病变部位分成两组，LAD近端病变组34例，LAD中远端病变组30例，回顾性对比分析平板运动试验与LAD病变部位的关系。结果 LAD近端组的aVR导联抬高幅度明显高于LAD中远端组（P＜0.01），伴胸闷、胸痛例数LAD近端组明显多于LAD中远端组（P＜0.05），Duke评分LAD近端组明显低于LAD中远端组（P＜0.05）。运动时间、ST段改变开始时间、累积ST段下移幅度、达到目标心率的比率两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。LAD近端病变组出现aVR导联ST段抬高≥0.10 mV患者例数明显多于LAD中远端病变组（64.7%比20.0%，P=0.000）。aVR导联ST段抬高≥0.10 mV预测LAD近端病变的敏感度为64.71%、特异度为80.00%、阳性预测值78.57%、阴性预测值66.67%、准确率为71.88%。结论 平板运动试验诱发aVR导联ST段抬高对早期预测LAD近端病变有重要价值。

运动试验；aVR导联；冠状动脉左前降支

冠状动脉左前降支（LAD）是急性心肌梗死最常见梗死相关动脉[1]。其近端病变梗死面积大，预后差[2]。如果能够早期识别，积极进行干预，对防止心肌梗死的发生及改善预后有重要意义。平板运动试验是对疑似冠心病及冠心病患者进行临床评估最常用的无创性诊断试验。我们通过对冠状动脉造影结果为LAD单支病变患者的平板运动试验情况进行回顾性分析，探讨平板运动试验对LAD单支病变部位的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月至2013年7月我院64例住院患者，平板运动试验阳性并行冠状动脉造影结果为LAD单支病变，男性53例，女性11例，年龄（56.9±7.0）岁，排除既往心肌梗死病史、心脏结构异常（如先天性心脏病、心肌病、瓣膜病、心包疾病）、左心室异常、左束支阻滞、房颤、心室预激、安装起搏器患者。根据病变部位是否在第一对角支之前分为两组：LAD近端病变组34例，LAD中远端病变组30例。

1.2 方法

1.2.1 平板运动试验检测 平板运动试验采用Mortara X-12型活动平板检测仪，选择Bruce方案进行亚极量运动试验［目标心率=（220-年龄）×85%］。运动前记录1份心电图，运动中和运动后连续12导联心电监测，观察至运动停止后6 min或ST段、心率、血压基本恢复至静息状态结束检查。血压监测采用SUNTECH公司的TANGO血压监测仪。按照2002年ACC/AHA运动试验指南执行试验终止指标：当达到目标心率，出现疲乏、明显胸痛、ST段水平型或下斜型下移＞0.20 mV、ST段水平型或弓背型上抬＞0.10 mV、室性心动过速、血压明显升高、血压或心率下降时终止运动。Duke评分方法：运动时间-5×（ST段偏移水平mm）-4×运动心绞痛指数（无运动诱发心绞痛计分为0，出现运动诱发心绞痛计分为1，因运动诱发心绞痛且终止运动计分为2）。平板运动试验阳性标准[3]：①出现典型心绞痛；②ST段运动中或运动后水平型或下斜型下移≥0.10 mV（J点后 60～80 ms），较运动前下移≥0.10 mV，持续时间≥1 min；③ST段水平型或弓背型上抬≥0.10 mV。

1.2.2 运动试验结果判断 由2名有经验且不知道冠脉造影结果的心电图医生判读，如果意见不一致则由其他医生判断。选取运动中或运动后STaVR抬高幅度最大的心电图打印后进行测量。ST段偏移以T-P段为基线，于J点后60～80 ms测量。ST段最大下移幅度是以最大下移的导联测量，累积ST段下移幅度是ST段下移导联下移幅度的总和。

1.2.3 冠状动脉造影 由2名心内科介入医生对患者经桡动脉或股动脉途径进行多体位左、右冠状动脉造影，管腔直径狭窄≥50%为阳性。根据1975年美国心脏协会的冠脉分类系统，LAD近端为LAD起始部至第一对角支之前，中远端为第一对角支之后。排除同时具有LAD近端和远端两处＞50%的狭窄。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。计量资料以±s表示，比较用t检验；计数资料以百分比（率）表示，比较用 χ2检验。均为双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 两组患者性别、年龄、高血压史、糖尿病史、高脂血症、吸烟、饮酒、血管病变处狭窄程度差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组运动试验情况 LAD近端组的aVR导联抬高幅度明显高于LAD中远端组（P＜0.01），伴胸闷、胸痛例数LAD近端组明显多于LAD中远端组（P＜0.05），Duke评分LAD近端组明显低于LAD中远端组（P＜0.05）。见表 2。

2.3 ST段改变与LAD病变部位的关系 LAD近端病变组出现aVR导联ST段抬高≥0.10 mV的患者例数明显多于LAD中远端病变组（P＜0.01）。见表3。

2.4 STaVR段抬高对LAD单支病变部位的预测价值 STaVR抬高≥0.10 mV预测LAD近端病变的敏感度为64.71%、特异度为80.00%、阳性预测值78.57%、阴性预测值66.67%、准确率为71.88%。

表1 两组平板运动试验阳性患者临床资料［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组平板运动试验阳性患者临床资料［±s，例数及百分率（%）］

组别 例数 男/女 年龄（岁） 高血压 糖尿病 高脂血症 吸烟 饮酒 狭窄程度（%）LAD 近端组 34 28/6 57.8±7.1 24（70.6） 12（35.3） 21（61.8） 20（58.8） 13（38.2） 82.3±16.5 LAD 中远端组 30 25/5 56.0±6.8 19（63.3） 8（26.7） 16（53.3） 12（40.0） 6（20.0） 76.1±15.8 χ2/t值 0.011 1.046 0.381 0.552 0.465 2.259 2.539 1.545 P值 0.917 0.300 0.537 0.457 0.496 0.133 0.111 0.126

表2 两组患者运动试验情况［±s，例数及百分率（%）］

表2 两组患者运动试验情况［±s，例数及百分率（%）］

组别 例数 运动时间（s） 抬高幅度（mV） 伴胸闷、胸痛 达到目标心率 Duke评分（分）LAD 近端组 34 374.5±114.5 271.7±124.9 0.877±0.326 0.11±0.08 20（58.8） 14（41.2） -8.7±6.6 LAD 中远端组 30 404.3±149.7 335.5±152.4 0.735±0.332 0.06±0.06 9（30.0） 18（60.0） -5.5±5.3 χ2/t值 -0.961 -1.839 1.734 0.279 -5.343 2.259 -2.140 P值 0.340 0.071 0.088 0.007 0.021 0.133 0.036 ST段改变开始时间（s）累积ST段下移幅度（mV）aVR导联ST段

表3 ST段改变与前降支病变部位的关系［例数及百分率（%）］

3 讨论

冠状动脉病变受累血管以LAD最常见[4]，冠状动脉LAD近端病变危害较大[5]，因此如何能够通过无创的心电图进行早期预测引起了临床的关注。Engelen等[6]发现，心电图aVR导联ST段抬高是LAD第一间隔支近端发生闭塞的预测因子之一。Prieto-Solis等[7]更详细的研究结果进一步证明了LAD近端闭塞可引起aVR导联ST段抬高。Aygul等[2]也指出，aVR导联ST段抬高不仅能预测LAD第一间隔支近端发生闭塞，而且是预测院内死亡有价值的信息。普遍认为其机制是由于aVR导联在心电图额面肢体导联轴中指向右上方，反映心室右上方（包括右心室流出道、室间隔基底部）心电活动，而该部位的血供主要来自左前降支近端的第一间隔支。当室间隔基底部发生透壁性的缺血或梗死，使损伤电流指向前上部和右肩，从而使aVR导联ST段抬高。

平板运动试验已经广泛应用于冠心病心肌缺血的检测[8]。运动试验阳性最常用的心电图指标虽然是ST段的偏移，但却忽略了aVR导联的作用。我们对64例LAD单支病变运动试验阳性患者的研究显示，LAD近端病变组aVR导联ST段抬高幅度大于中远端病变组（P=0.007），aVR导联ST段抬高≥0.10 mV对LAD近端病变预测的敏感度为64.71%、特异性度为80.00%、阳性预测值78.57%、阴性预测值66.67%，准确率为71.88%。Engelen等[6]分析了100例急性前壁心梗患者，发现aVR导联ST段抬高预测LAD近端病变的敏感度为43%、特异性度为95%。而Aygul等[2]选择了950例急性心肌梗死患者进行研究，认为aVR导联ST段抬高预测LAD近端病变存在54%的敏感度和90%的特异度。本研究与文献相比敏感度较高而特异度较低，结果存在一定差异，分析可能原因为：①研究对象的病变程度不同，分组部位不同。文献所研究的病例是急性心肌梗死患者，LAD近端以第一间隔支为界进行分组；而我们所研究的病例是非心肌梗死患者，LAD近端以第一对角支为界进行分组，并且所入选的患者均为LAD单支病变，避免了其他病变血管对结果产生影响。②心电图aVR导联ST段抬高的测量标准不同。Engelen等[6]以J点上抬0.10 mV，Aygul等[2]则以J点后60 ms上抬0.05 mV为标准进行测量；本研究是以J点后60～80 ms上抬0.10 mV为标准进行测量。

近年来有研究显示，LAD近端病变aVR导联ST段抬高，同时aVL导联ST段抬高，甚至aVL导联ST段抬高较aVR导联明显[9,10]。也有研究显示LAD近端病变aVR导联ST段抬高，同时V1导联抬高具有较高的特异度[11]。而我们在研究中未发现以上心电图特征。我们发现LAD近端病变患者在平板运动试验中伴胸痛、胸闷症状的患者明显多于LAD中远端病变患者。其原因是由于LAD支配左心室前壁、前侧壁以及室间隔前2/3，部分患者LAD还可以绕过心尖支配到左心室下壁，因此当近端病变时可引起大面积心肌缺血；另外LAD近端最靠近心室，承受着最大的心脏收缩压的撞击，而且随着心脏的形状发生方向改变，它所承受的来自主动脉血流剪切力的负担也最重。因此，在运动过程中随着运动负荷的增加及血压的升高，不适的症状也越明显。本研究也显示，LAD近端病变组运动时间短于LAD中远端病变组，ST段改变开始时间早于LAD中远端病变组，其他导联ST段累积下移幅度大于LAD中远端病变组，但是差异无统计学意义。

总之，本研究结果显示，平板运动试验阳性患者出现aVR导联ST段抬高≥0.10 mV是早期发现LAD近端病变有意义的指标，平板运动试验诱发aVR导联ST段抬高对早期预测LAD近端病变有重要价值。由于平板运动试验的影响因素较多，入选病例排除的条件较多，尚需更多的病例及前瞻性研究进一步验证。

［1］Sgarbossa EB，Bimbaum Y，Parrillo JE.Electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction：current concepts for the clinician.Am Heart J，2001，141：507-518.

［2］Aygul N，Ozdemir K，Tokac M，et al.Value of lead aVR in predicting acute occlusion of proximal left anterior descending coronary artery and in-hospital outcome in ST-elevation myocardial infarction：an electrocardiographic predictor of poor prognosis.J Electrocardiol，2008，41：335-341.

［3］郭继鸿.心电图学.北京：人民卫生出版社，2002：1260-1261.

［4］Slater J，Selzer F，Dorbala S，et al.Ethnic differences in the presentation treatment strategy and outcomes of percutaneous coronary intervention（a report from the national heart，lung，and blood institute dynamic registry）.Am J Cardiol，2003，92：773-778.

［5］马彩云，张剑梅，徐彦成，等.aVR导联对急性前壁心肌梗死患者梗死相关血管的预测价值及临床意义.中国心血管病研究，2012，10：665-667.

［6］Engelen DJ，Gorgels AP，Cheriex EC，et al.Value of the electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute anteriot myocardial infarction.J Am Coll Cardiol，1999，34：389-395.

［7］Prieto-Solis JA，Gonzalez-Fernandez C，Hernandez-Hernandez MA，et al.Electrocardiographic prediction of the site of lesion in the anterior descending artery in acute myocardial infarction.Rev Esp Cardiol，2002，55：1028-1035.

［8］孙建玲，黄卫民，李小鹰，等.心脏活动平板试验参数对冠心病的诊断价值.中国心血管病研究，2012，10：409-413.

［9］Eskola MJ，Nikus KC，Holmvang L，et al.Value of the 12-lead electrocardiogram to define the level of obstruction in acute anterior wall myocardial infarction：correlation to coronary angiography and clinical outcome in the DANAMI-2 trial.Int J Cardiol，2009，131：378-383.

［10］孙瓅贤，严建华，李全，等.前降支单支病变急性心肌梗死的心电图ST段分析.中华医学杂志，2011，91：1096-1099.

［11］Zhan ZQ，Wang W，Wang CQ，et al.Acute anterior wall myocardial infarction entailing ST-segment elevation in lead V3R， V1 oraVR： electrocardiographic and angiographic correlations.J Electrocardiol，2008，41：329-334.

The predictive value of treadmill exercise test in single left anterior descending artery lesions

LI Jing-tao，ZHANG Shu-lan，QIAO Jie.Deparment of Cardiogy，Dalian Municipal Central Hospital，Dalian 116033，China

ZHANG Shu-lan，E-mail：zhangsl12341@163.com

Objective To assess the predictive value of treadmill exercise test in the left anterior descending artery（LAD）single lesion.Methods Chose 64 patients who were positive in the treadmill exercise test（TET）of Dalian Municipal Central Hospital from January 2008 to July 2013，and LAD coronary angiography for the 64 patients with single vessel disease.They were divided into two groups according to the lesion：proximal LAD group of 34 cases，middle and distal LAD group of 30 cases.Retrospectively contrast and analyze the relationship between the results of treadmill exercise test with LAD lesion.Results The proximal LAD group elevation magnitude in lead aVR much higher than in the middle and distal LAD group（P＜0.01），the cases with chest pain in proximal LAD group were significantly greater than the number of the middle and distal LAD group（P＜0.05）.Duke score in proximal LAD group was significantly lower than that in middle and distal LAD group（P＜0.05）.The difference was not statistically significant for the two groups in the exercise time，the start time of ST-segment change，the cumulative magnitude of ST-segment depression,and the rate for achieving target heart rate（P＞0.05）.The occurrence rate in degree of ST-segment elevation≥0.10 mV in lead aVR was significantly higher than in the proximal LAD group compared with the middle and distal LAD group（64.7%vs 20.0%，P=0.000）.ST segment elevation in lead aVR predicted proximal of LAD with sensitivity of 64.71%，specificity of 80%，positive predictive value of 78.57%，negative predictive value of 66.67%，accuracy of 71.88%.Conclusion It is significant value for the early prediction in proximal of LAD lesion that ST-segment elevation in lead aVR induced by TET.

Exercise test；Lead aVR；Left anterior descending coronary artery

116033 辽宁省，大连市中心医院心电图科

张姝兰，E-mail：zhangsl12341@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.03.011

R541.4

A

1672-5301（2014）03-0227－04

2013-11-12）