MIDCAB术治疗心肌桥与非心肌桥性左前降支病变的临床效果分析

姜兆磊 梅举 汤敏 马南 张俊文 丁芳宝 刘浩 尹航

临床研究

MIDCAB术治疗心肌桥与非心肌桥性左前降支病变的临床效果分析

姜兆磊 梅举 汤敏 马南 张俊文 丁芳宝 刘浩 尹航

目的 比较微创直视下冠状动脉旁路移植术（MIDCAB）治疗心肌桥与非心肌桥性左前降支（LAD）病变的临床效果。方法 2006年5月至2013年5月，37例冠心病患者在我院行MIDCAB手术，其中男性29例，女性8例，年龄48～76（62.9±6.8）岁。术前冠心病造影诊断：心肌桥致LAD重度狭窄12例（心肌桥组），非心肌桥性LAD闭塞或LAD重度狭窄25例（非心肌桥组）。37例患者均经左胸前侧第4或第5肋间6 cm左右的小切口，非体外循环下完成LIMA-LAD吻合。结果 全组37例MIDCAB手术均顺利完成，无术中转为正中开胸手术，手术时间为117～143 min，围术期均未输血。术后呼吸机辅助通气时间为4～16 h，ICU停留时间为22～45 h，术后住院时间为6～10 d，全部患者术后无急性心梗和脑卒中等严重并发症及术后死亡，心肌桥组与非心肌桥组无明显差异（P＞0.05）。术后随访3～87（27.59±19.15）个月，所有患者均做多层CT检查，LIMA-LAD吻合口通畅率为100%，全部患者没有心绞痛症状。结论 MIDCAB治疗心肌桥与非心肌桥性LAD病变可取得相同的优良效果。

冠状动脉旁路移植术；微创手术；心肌桥

心肌桥（myocardial bridge,MB）是一种先天性冠状动脉变异，当冠状动脉及其分支的某节段走行于心肌纤维之间时，这段覆盖于冠脉之上的心肌就称之为MB。文献报道，通过CTA、尸检及冠脉造影等技术，MB的检出率为0.5%～58.0%[1-3]。大部分MB不引起临床症状，但覆盖于冠状动脉左前降支（LAD）中段的严重MB，可压迫冠脉，引起冠状动脉粥样硬化、冠脉痉挛、心肌梗死、心律失常以及心源性猝死等危害[4-6]，因此，对此类MB则需要治疗。我们应用微创直视下冠状动脉旁路移植（minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB）技术治疗12例MB致LAD重度狭窄患者，并与同期25例非MB性单纯LAD病变的手术结果进行比较。现将我们采用MIDCAB术治疗心肌桥的临床结果作如下报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料与分组 2006年5月至2013年5月，37例单支LAD病变患者在我院行MIDCAB手术，其中男性 29例，女性 8例，年龄 48～76（62.9±6.8）岁。所有患者均有典型的心绞痛发作症状，心肌桥患者心绞痛发作时心电图均有明显的缺血性改变。术前冠心病造影诊断：LAD心肌桥致其重度狭窄12例（心肌桥组），非心肌桥25例为LAD闭塞6例、LAD长节段重度狭窄7例和LAD起始部重度狭窄12例（非心肌桥组）。造影显示LIMA均无病变。37例患者中合并高血压26例、高脂血症24例、糖尿病17例、肾功能不全3例，左室射血分数为42%～66%。两组患者术前资料见表1。

1.2 手术方法 全组均行全身麻醉、双腔气管插管、右侧单肺通气，体表放置体外除颤电极。左胸垫高30°，经左胸前侧第4或第5肋间做6 cm左右的小切口，借助于专用撑开器，应用长柄钛夹钳、电刀，直视下获取带蒂的LIMA，上至第1肋，下至第5肋。所有患者LIMA获取过程中显露清晰，LIMA质量均良好，LIMA长度、直径、血流量均满意。完成LIMA取材后，换一小撑开器，经原胸壁切口纵行切开心包并悬吊之，显露靶血管LAD，在非体外循环下，借助于心脏固定器，切开冠状动脉靶血管，内置血液分流管，应用7-0聚丙烯线完成LIMA-LAD吻合。术后常规应用阿司匹林（长期服用）和玻力维（6个月），并根据病情服用β受体阻滞剂、ACEI及降糖、降血脂类药物。术后1、3、5年时做多层CT检查，了解桥血管通畅情况。

1.3 统计学方法 运用SPSS 18.0软件进行数据的统计学分析。计量数据以±s表示，两组之间比较采用t检验；计数资料以例数表示，两组之间比较采用χ2检验。P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

全组37例MIDCAB手术均顺利完成，无术中转为正中开胸手术。获取LIMA时间为38～53 min，手术时间为117～143 min，出血量均少于100 ml，围术期均未输血，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。术后呼吸机辅助通气时间4～16 h，ICU停留时间 22～45 h，术后住院时间为 6～10 d，全部患者术后无急性心梗和脑卒中等严重并发症及术后死亡，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。术后随访 3～87（27.59±19.15）个月，所有患者均于术后1、3、5年时进行多层CT检查，全部患者LIMALAD吻合口通畅（100%），两组间通畅率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。1例心肌桥患者术后2个月内偶有胸闷症状，服用倍他乐克3个月后症状消失。其余患者均没有心绞痛症状，生活、活动均正常，心电图无心肌缺血改变，心脏彩超显示心功能良好。

3 讨论

心肌桥在临床上并不少见，尤其是随着现代医学检查手段的提高，通过CT或冠脉造影对明确诊断并不困难。但是，要诊断心肌桥对冠脉压迫的严重程度，则只能通过冠脉造影来评价[1,7，8]，而且心肌桥压迫冠脉的部位和压迫的长度也能得到评估[9,10]。心肌桥者有无症状，取决于其对冠状动脉压迫的部位、深度、长度，以及患者年龄等。大部分心肌桥者，尤其青少年，因心肌桥肌肉薄、短，对冠状动脉压迫不明显，没有任何症状；少部分患者因为心肌桥压迫在前降支中段，心肌桥肌肉厚、长，对冠状动脉压迫较深，因而出现心肌缺血样症状十分明显。心肌桥导致心肌缺血改变主要是由于心肌桥收缩直接压迫冠状动脉而造成的，而在心脏舒张期，由于心肌桥得不到充分的舒张而影响了冠脉的扩张，导致其供血不足[4,11,12]。但对于年龄大的心肌桥患者，长期的心肌桥压迫以及冠脉内血流动力学的改变，导致心肌桥近端的冠脉内膜异常，进而发展演变为粥样硬化样病变，冠脉管腔狭窄，发生心肌缺血症状[4,13]。

表1 两组患者术前临床资料［（±s），例数及百分率（%）］

表1 两组患者术前临床资料［（±s），例数及百分率（%）］

组别 例数 年龄（岁） 男/女 术前LVEF（%） 高血压 高脂血症 糖尿病 肾功能不全心肌桥组 12 62.33±7.18 9/3 55.83±5.31 8（66.7） 7（58.3） 6（40.0） 1（8.3）非心肌桥组 25 63.12±6.69 20/5 52.48±6.60 18（72.0） 17（68.0） 11（44.0） 2（8.0）t值（χ2值） -0.327 0.000 1.535 0.000 0.044 0.061 0.000 P值 0.745 1.000 0.134 1.000 0.835 0.804 1.000

表2 术后早期结果（±s）

表2 术后早期结果（±s）

组别 例数 获取LIMA时间（min）术后住院时间（d）心肌桥组 12 43.42±3.63 127.58±7.14 75.50±10.60 8.17±2.73 29.33±5.35 7.67±1.23非心肌桥组 25 45.32±4.20 130.24±7.13 80.12±9.61 9.04±2.97 32.36±6.91 8.00±1.26 t值 -1.345 -1.061 -1.325 -0.860 -1.334 -0.759 P值 0.187 0.296 0.194 0.396 0.191 0.453手术时间（min）术中出血量（ml）呼吸机辅助通气时间（h）术后ICU住院时间（h）

心肌桥症状轻者可通过服用β受体阻断剂、钙拮抗剂，降低MB收缩力、减慢心率、延长舒张期而得到治疗[14,15]；心肌桥导致冠脉狭窄程度超过75%以上且症状严重的患者，药物治疗多无效，这时可选用冠脉支架治疗或外科手术治疗。文献报道，支架治疗心肌桥可直接支撑狭窄的冠脉，维持正常的血流而缓解症状，术后中期的效果比较满意[12,16]。但是，支架治疗术中及术后的并发症则较多，如术中冠脉破裂和穿孔、支架断裂、术后支架再狭窄等，而且对长节段的心肌来说，支架治疗也不合适[17-20]。外科治疗重度心肌桥可取得良好的效果，而且并发症少[21-24]。手术治疗心肌桥主要有两种方法。一是直接切开心肌桥显露冠状动脉，解除其受压，但此类技术在心肌桥比较厚、长，冠脉比较深时，手术难度大。因为切开时容易损伤冠脉，因此多需要在体外循环下进行才能安全彻底，但这样会增加患者的手术创伤。而且，如果患者年龄大，冠脉壁有粥样硬化改变时，即使切开了心肌桥，手术也不能解除已形成的冠脉狭窄，所以这类手术多适用于年轻人、心肌桥短、冠脉较浅、心肌桥长度不超过25 mm、深度不超过5 mm的患者[21，22]。而对于年龄比较大、心肌桥下冠脉有粥样硬化性狭窄的患者，或心肌桥长度过长、较深时，则主张行冠脉搭桥术以取得良好的效果[23,24]。本组病例平均年龄近63岁，加之前降支重度狭窄病变时间长，所以均采用了MIDCAB术进行LIMA-LAD旁路移植手术，使心肌桥远端心肌缺血得到了改善。术后中期随访，行LIMALAD的CT检查，结果显示所有桥血管均通畅良好，也充分说明了LIMA-LAD远期效果的优越性。虽有学者认为[25]，心肌桥患者行冠脉搭桥术，术后竞争性血流易致LAD阻塞，但这还没有临床依据证实。Sabik等[26]认为，竞争性血流可能会影响桥血管的远期通畅率，但对于重度冠脉狭窄来说，不会因为竞争性血流影响桥血管通畅率。本组患者均为重度狭窄，术后也没有发现类似情况，心肌桥与非心肌桥两组患者术后效果都一样良好。

因此我们认为，MIDCAB术进行LIMA-LAD旁路移植是安全、有效的微创技术，术后早期临床效果好，远期吻合口通畅率高。MIDCAB治疗心肌桥与非心肌桥性LAD病变都可以取得同样的优良效果。

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MIDCAB for the treatment of left anterior descending coronary artery lesions of myocardial bridge or non-myocardial bridge

JIANG Zhao-lei，MEI Ju，TANG Min，et al.Department of Cardiothoracic Surgery，Xinhua Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200092，China

MEI Ju，E-mail：ju_mei63@126.com

Objective To compare the clinical outcomes of minimally invasive direct coronary artery bypass（MIDCAB）for the treatment of left anterior descending coronary artery（LAD）lesions caused by myocardial bridge（MB）or non-myocardial bridge（non-MB）.Methods From May 2006 to May 2013，37 patients underwent MIDCAB in our hospital.There were 8 female and 29 male.Patients aged 28 to 76 years old （average 62.9±6.8 years）.The preoperative coronary angiography showed MB of significant LAD disease in 12 cases （MB GROUP），and non-MB of significant LAD disease in 25 cases（non-MB GROUP）.All 37 patients were performed off-pump MIDCAB with LIMA to LAD grafting through a minimally invasive approach from left anterior fourth or fifth intercostal space with a 6 cm incision.Results All patients successfully underwent MIDCAB.No patient need to transit to conventional sternotomy.The time of operation ranged from 117 to 143 minutes.The postoperative ventilation time ranged from 4 to 6 hours.The length of ICU stay ranged from 22 to 45 hours.And the postoperative hospital stay ranged from 6 to 10 days.No patient need blood transfusion.There was no early death and significant complications related to acute myocardial infarction or stroke in perioperation.At a mean follow-up of （27.59±19.15）months,multislice spiral CT showed that the patency rate of LIMA to LAD grafting was 100%，and no patient had angina symptoms.There was no significant differences of perioperative data or follow-up outcomes between the twogroups（P＞0.05）.Conclusion MIDCAB can have similar and satisfactory results for the treatment of LAD lesions caused by MB or non-MB.

Coronary artery bypass grafting； Minimally invasive surgery； Myocardial bridge

国家临床重点专科项目；上海市科学技术委员会资助项目（项目编号：13XD1403200）

200092 上海市，上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科

梅举，E-mail：ju_mei63@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.03.001

R654.2

A

1672-5301（2014）03-0193－04

2013-12-25）