过渡期护理模式在重度颅脑损伤患者重症监护过渡护理中的应用效果

韩美玲，王芳，徐淑华，张淑琴，孙静

(1.宿州市立医院 护理部，安徽 宿州 234000； 2.宿州市立医院 重症监护室；3.宿州市立医院 神经外科)

过渡期护理模式在重度颅脑损伤患者重症监护过渡护理中的应用效果

韩美玲1，王芳1，徐淑华1，张淑琴2，孙静3

(1.宿州市立医院 护理部，安徽 宿州 234000； 2.宿州市立医院 重症监护室；3.宿州市立医院 神经外科)

目的探讨过渡期护理模式(transitional care model，TCM)在重度颅脑损伤患者重症监护过渡护理中的应用效果。方法便利抽样法选取2008年5月至2010年4月在宿州市立医院重症监护室(intensive care unit，ICU)治疗后转入神经外科的重度颅脑损伤患者193例作为对照组；同法选取2010年5月至2012年5月重度颅脑损伤患者198例作为观察组。对照组患者在过渡期实施传统护理模式，而观察组患者实施TCM。护理干预1周，比较两组患者重症监护过渡期护理不良事件发生率、重返ICU率及焦虑、抑郁情况;出院时比较两组患者的平均住院日和患者家属满意率。结果观察组患者重症监护过渡期不良事件的发生率、重返ICU、焦虑与抑郁发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。观察组患者的平均住院日为(23.43±1.00)d，短于对照组的(30.20±0.90)d，差异有统计学意义(t=7.41，P<0.01)。观察组患者的满意率为98.4%，高于对照组的95.5%，差异有统计学意义(χ2=2.19，P<0.05)。结论实施TCM，有利于重症监护过渡期患者的救治，同时可有效提高患者家属的满意度。

过渡期护理模式；重度颅脑损伤；重症监护室；焦虑；抑郁

[Nurs J Chin PLA,2014，31(5)：9-12]

过渡期护理模式(transitional care model，TCM)是指当患者在疾病治疗与康复阶段，由于诊疗环境和护理需求的改变，需要在各级医疗卫生保健机构之间进行转运与过渡时所采用的护理模式，它强调过渡与转运过程中护理工作的连续性和有效性。过渡期护士(transitional care nurse，TCN)为确保患者在这一过渡期间护理工作的协调与连续，常采取一系列相应的护理行为[1]，加强对患者的护理管理，预防和避免并发症的发生。重症监护过渡护理是指为保证患者从重症监护室(intensive care unit，ICU)转到其他护理单元的过程中获得ICU护士和其他医护工作者所提供的最佳连续性护理[2]。长期以来，ICU患者病情危重时的生命维持是医护人员关注的重点，但有些医护人员会忽略患者病情平稳后从ICU转移至普通病房时的过渡护理问题。国外研究[3]显示,30%的患者从ICU转出后经历了不良事件；患者在缺乏合理计划的情况下转出ICU，将面临的死亡风险是通常情况下的5倍。本研究采用TCM对重度颅脑损伤患者提供过渡期护理，取得了较好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选取2008年5月至2010年4月在宿州市立医院ICU治疗后转入神经外科的重度颅脑损伤患者193例作为对照组；其中男129例、女64例；年龄8～81岁，平均(55.9±1.53)岁；建立人工气道122例(气管切开48例，气管插管76例)，无人工气道71例；重度颅脑损伤伴其他器官损伤73例，单纯重度颅脑损伤120例；患者入ICU时格拉斯哥评分4～8分，转出ICU时格拉斯哥评分6～13分。同法选取2010年5月至2012年5月重度颅脑损伤患者198例作为观察组。其中男123例、女75例；年龄9～79岁，平均(58.1±1.28)岁；建立人工气道143例(气管切开56例，气管插管87例)，无人工气道55例；重度颅脑损伤伴其他器官损伤65例，单纯重度颅脑损伤133例；患者入ICU时格拉斯哥评分4～7分，转出ICU时格拉斯哥评分5～13分。两组患者在年龄、性别、文化程度、职业、社会背景、病情轻重、既往健康状况等方面比较，无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)患者均符合重度颅脑损伤的诊断标准[4]；(2)患者家属自愿参与本研究，并签署知情同意书，报医院伦理委员会批准；(3)在神经外科住院时间≥7 d。排除标准：(1)要求退出研究或撤回知情同意书者；(2)干预过程中终止治疗而提前出院者。

1.2 方法

1.2.1 对照组患者重症监护过渡护理 对照组患者采取传统护理方法，即患者从ICU转出时由ICU值班护士与神经外科病房护士进行交接，然后由神经外科护士执行神经外科护理常规。

1.2.2 观察组患者重症监护过渡护理 (1)成立TCM小组，培训小组成员，并制定过渡期护理计划。TCM小组由ICU和神经外科护士长、3名ICU专科护士、3名神经外科护理骨干组成，培训学习过渡期护理模式及相关内容，制定患者家属需求表和过渡期护理观察表、过渡期护理计划表。(2)设立过渡期护士。设立经过省级培训的3名ICU专科护士为TCN，制定TCN职责。(3)实施过渡期护理。设定过渡期为7 d，TCN对转出ICU的重度颅脑损伤患者制定出科护理工作内容，包括出科护理计划、护理评估表、护理需求及注意事项等，并与病房护士及患者家属进行交流沟通，同时制定随访计划，按时对患者进行随访，与病房护士共同对患者实施连续有效的护理；病房护士按照过渡护士制定的工作流程，结合专科情况对患者进行护理，并与过渡期护士保持联系。

1.2.3 评价指标 (1)重症监护过渡期护理不良事件，主要包括误吸、压疮、人工气道堵塞、意外脱管。不良事件发生率(%)=发生不良事件的人数/总人数×100%；(2)重症监护过渡期重返ICU率。重返ICU是指各种原因引起患者病情加重而需要返回ICU治疗，重返ICU率(%)=重返ICU人数/总人数×100%；(3)平均住院日。平均住院日是指出院者占用总床日数与出院人数之比；(4)患者家属满意率，主要调查患者家属对护理工作的满意情况。满意率(%)=满意人数/总人数×100%；(5)重症监护过渡期焦虑、抑郁情况。采取常用的焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)在患者过渡期结束时即转出ICU病房的第7天评定。SAS、SDS量表评分≤50分为正常；SAS≥50分为焦虑，得分越高焦虑程度越重；SDS≥53分为抑郁，得分越高抑郁程度越严重[5]。焦虑抑郁发生率(%)=(发生焦虑人数+发生抑郁人数)/总人数×100%。

2 结果

2.1 两组患者重症监护过渡期不良事件发生率 观察组有2例患者发生误吸，2例患者发生意外脱管，1例患者发生人工气道堵塞，不良事件的发生率为2.53%。对照组有5例患者发生误吸，2例患者发生压疮，4例患者发生意外脱管，3例患者发生人工气道堵塞，不良事件的发生率为7.25%，两组差异有统计学意义(χ2=5.62,P<0.05)。

2.2 两组患者重症监护过渡期重返ICU率 观察组患者重返ICU率为8.2%，低于对照组的18.7%，差异有统计学意义(χ2=5.82，P<0.01)。

2.3 两组患者的平均住院日 观察组患者的平均住院日为(23.43±1.00)d，短于对照组的(30.20±0.90)d，差异有统计学意义(t=7.41，P<0.01)。

2.4 两组患者的满意率情况 观察组患者的满意率为98.4%，高于对照组的95.5%，差异有统计学意义(χ2=2.19，P<0.05)。

2.5 重症监护过渡期两组患者的焦虑及抑郁情况 观察组有4例患者发生焦虑或抑郁，发生率为6.7%；对照组有11例患者发生焦虑或抑郁，发生率为18.3%，差异有统计学意义(χ2=47.64，P<0.01)。两组患者SAS、SDS评分详见表1。

表1 重症监护过渡期两组患者SAS、SDS评分情况分)

3 讨论

3.1 实施TCM可有效减少重症监护过渡期不良事件发生率 本研究通过制定ICU患者转出计划、设立TCN，并提供有效的护理措施，确保了患者在过渡期间护理工作的协调与连续。TCN在1周的过渡期内加强了对患者和家属的护理管理，使患者及家属能够尽快适应过渡病房的环境和工作模式，过渡病房的护士根据TCN的指导与帮助，提高了护理重度颅脑损伤患者的质量，减少了护理并发症的发生，使护理不良事件发生率由7.25%下降到2.50%。

3.2 实施TCM可有效降低重症监护过渡期重返ICU率 临床工作中，重度颅脑损伤患者重返ICU较常见的原因是误吸、人工气道堵塞、二次手术等。TCM的实施过程中，TCN按时对患者随访，并制定了详细的护理计划和护理观察表，使病房护士能够为患者提供正确的护理措施，从而减少了误吸、人工气道堵塞等发生率；同时，过渡病房的设立，提高了护士与患者的比例，选择了更高水平的护士，她们有能力护理此类比普通患者更复杂的患者；从而减少了患者因误吸、呼吸道堵塞等原因重返ICU。本研究显示，实施TCM使患者重返ICU率下降了10.5%。

3.3 实施TCM可保障患者安全并有效缩短平均住院日 随着国际社会对医疗不良事件警觉意识和相关研究的升温，越来越多的学者关注到过渡护理中存在的安全问题。患者从ICU转移至普通病房的过程中存在安全隐患。TCM强调提高患者在不稳定时期的转运质量，通过有效地评估患者情况，早期作出诊断，判断用药、饮食及治疗方案的一致性，从而有效地完成这一特殊阶段的护理服务[6]。当重度颅脑损伤患者转出ICU时，护士着重缓解患者及家属的焦虑和害怕情绪；在转出ICU后，优先考虑患者过渡阶段的心理支持，并制定详细的护理计划和护理观察表。过渡期护士与病房护士共同实施过渡期护理，促进了患者的康复，减少了患者的住院时间。本研究显示，通过实施过渡期护理，患者的平均住院日减少了(6.77±0.95)d。

3.4 实施TCM可有效提高患者满意率 过渡期护理要求负责护士须具有扎实的专业知识、娴熟的临床技能和较强的应变能力，TCM的执行过程涉及患者入院评估至出院后随访的整个过程，相比于出院计划而言，很好地避免了在转介过程中信息的丢失或因为不同人员理解的不同而导致的信息失真等，更好地保证了患者照护的连续性[7]。在本研究中，TCN是过渡期护理服务的制定者和提供者，是连接ICU和病房护理的桥梁，其首要职责是在患者从ICU转到过渡病房时制定护理评估表，进行定期随访,为患者及其家属提供实际的护理指导和感情的支持；TCN是为过渡病房中接管从ICU转出患者的医护人员提供临床支持和资源，并对普通病区的护士进行技能培训和教育。TCN的这种帮助贯穿整个转移过程。发达国家很多医院已经意识到过渡期护士的重要性，更加注重使之发挥增强连续性护理及缓解患者转移中的焦虑和重置压力的作用[8]。国外一般要求过渡期护士为高级实践护士，具有研究生学历，而目前我国大多数医院的护士尚不具备这种过渡期护理专业能力。因此，我们在本研究中选择经历过省级ICU专科护士培训的、具有5年以上ICU工作经验、中级以上职称的护士担当过渡期护士。他们具有丰富的专科知识和临床经验，在患者转出ICU后，他们和病房护士共同与患者家属不间断地交流沟通，了解患者及家属的需求并满足，得到了患者家属的信任，使患者家属的满意度提高了2.9%，说明实施TCM可有效提高患者的满意率。

3.5 实施TCM可有效缓解患者不良情绪 脑部是人体各器官的功能中枢，所以神经外科患者大部分病情危重，预后差[9]。特别是重度颅脑损伤患者，进入ICU就意味着病情危重、有生命危险，患者及家属常感到焦虑，因此，护士要重视患者及家属的焦虑情绪，及时给予心理疏导，缓解他们因过度担心导致的焦虑情绪[10]。ICU医护人员对患者的密切监测和照顾可增强患者及其家属有安全感和保障感。当患者转入神经外科病房时，他们成为病房中病情最重的患者，患者可能会经历焦虑、恐惧，甚至出现退缩、抑郁、妄想等。因此，医护人员需要密切观察与护理，但病房内的护士数量有限，不能满足患者复杂的生理、心理需求；同时患者及其家属对病房中医护人员的明显减少没有足够的思想准备，从而导致其产生被遗弃感、不安全感，对医生和护士均失去信任。TCM的实施解决了上述问题。本研究发现，82.3%的患者家属在照顾过程中存在不同的心理压力，与蒋美莲的研究一致[11]。TCM实施后，焦虑或抑郁的发生率降低11.7%，SAS与SDS评分也有所降低，说明TCM的实施有利于缓解患者不良情绪。

4 小结

国外对ICU患者转出后过渡护理的相关研究发展较快，内容涉及面较广，而我国目前对患者ICU后过渡护理的研究较少[12]。TCM不仅需要具有扎实的专业基础、娴熟的临床技能、较强应变能力的护理人员参与，而且还需要多学科、多领域、多部门的协作与交流[13]。通过TCM对重度颅脑损伤患者的具体实践发现，在实施中还需要加强各部门之间的协作、交流，护士的过渡护理知识与技能还需要提高，这就要求我们更多的学习、培训过渡护理知识，让更多的护理人员掌握过渡护理，为更多的重症监护过渡患者提供优质的护理服务。

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(本文编辑：郁晓路)

文稿中统计学符号规范化书写的要求

本刊编辑部

ApplicationEffectsoftheTransitionalCareModelonNursingPatientswithSevereTraumaticBrainInjuryinIntensiveCareUnit

Han Meiling1，Wang Fang1，Xu Shuhua1，Zhang Shuqing2，Sun Jing3

(1.Nursing Department, Suzhou Municipal Hospital，Suzhou 234000，Anhui Province，China; 2. ICU, Suzhou Municipal Hospital; 3. Department of Neurosurgery, Suzhou Municipal Hospital)

ObjectiveTo investigate the application effect of Transitional Care Model on nursing patients with severe traumatic brain injury in intensive care unit.MethodsBy convenient sampling，from May 2008 to April 2010，193 cases patients transferred to neurosurgery after treatment in ICU of Suzhou Municipal Hospital with severe head injury were selected as control group;from May 2010 to May 2012，198 cases patients with severe head injury were selected as observation group in the same way.Patients in control group were

traditional nursing model in transitional period，while patients in observation group were received TCM.After nursing intervention for one week，the incidence of adverse events，rate of returning ICU，status of anxiety and depression of two groups of patients in transitional period of intensive care.were compared，The average length of stay and satisfaction rate of the families of two groups of patients were compared after discharged.ResultsThe incidence of nursing adverse events，returning ICU and status of anxiety and depression in observation group were significantly lower than control group (P<0.05 orP<0.01).The average length of staying of patients in observation group was (23.43±1.00) d，which was shorter than (30.20±0.90) d of control group(t=7.41，P<0.01).The satisfaction rate of patients in observation group was 98.4%，which was higher than 95.5% of control group，and the difference was statistically significant(χ2=2.19，P<0.05).ConclusionConducting TCM is conducive to rehabilitation of patients with severe head injury in transitional period of intensive care，and it can improve satisfaction rate of the families of patients effectively.

transitional care model;severe traumatic brain injury;the intensive care unit;Anxiety;Depression

2013-04-21

2013-10-02

安徽省宿州市科技局攻关项目(2010-72-09)

韩美玲，硕士在读，副主任护师，主要从事危重疾病护理及临床教学管理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.05.003

R197.323；R651.1+5

A

1008-9993(2014)05-0009-04