影响护士离职的管理方因素的质性研究

潘继红，叶宁，周立平，阮景，刘宴伟，区惠红，姚瑛

(1.广东省妇幼保健院 护理部，广东 广州 510442；2.广东省妇幼保健院 院长室)

·论著·

影响护士离职的管理方因素的质性研究

潘继红1，叶宁2，周立平1，阮景1，刘宴伟1，区惠红1，姚瑛1

(1.广东省妇幼保健院 护理部，广东 广州 510442；2.广东省妇幼保健院 院长室)

目的探讨影响护士离职的管理方因素，从而进行有针对性的改革，以消除护士产生离职意愿的管理方因素。方法采用质性研究中现象学研究的方法，对2011年1月至2012年6月广东省妇幼保健院护理部38名主动离职的护士进行深度访谈。结果导致护士产生离职意愿的管理方因素主要有：个人职业发展前景和工作价值感，角色适应不良和角色冲突，工作胜任力和工作压力不匹配，未注重以人为本的民主化管理。结论护理管理者应根据不同层次护理人员的需求建立合理的职业发展、层级培训、绩效考核、分层级管理和激励机制，促进护士个人综合素质的发展，提高护士的工作满意度，从而提升护士的工作意愿，稳定护理队伍。

护士；离职；管理方因素；质性研究

[Nurs J Chin PLA,2014，31(1)：1-5]

当前，全球医护界护理人员的流失率呈逐年上升的趋势[1]，而我国护士人力资源流失和短缺的形势更为严峻，严重影响了护理队伍的稳定性；并由此造成护理人员的工作长期处于超负荷状态，使更多护理人员因为高工作压力而离职，形成护士离职的恶性循环。因此，深入研究影响护士离职的管理方原因，从而针对这些因素进行改革，以消除护士产生离职倾向的隐患，降低护士离职率，已成为当前医院和护理管理研究的重点。本研究采用质性研究的方法对此进行探讨，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用目的抽样法，选择广东省某三级甲等专科医院2011年1月至2012年6月主动离职的护士为抽样目标。研究对象的纳入标准为：2011年1月至2012年6月主动提出辞职(不包括退休、离休、解聘的护士)的护士；精神、情绪自控能力和记忆力正常；有良好的语言表达能力；自愿参加本研究。样本量以受访者的资料重复出现且资料分析时不再有新的主题呈现为止，即资料饱和为标准，共访谈了38名离职护士。访谈对象以1～38编码。与离职护士的第1次访谈为面对面的形式，第2、3次访谈以电话访谈为主。同时，选择离职护士所在科室护士长或带教老师进行访谈，主要是证实和协助解决离职护士提出的与科室相关的某些问题，访谈以面对面的形式为主。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 本研究采用质性研究中的现象学研究，使用深度访谈法收集资料。由研究者本人负责在进行访谈前向每位受访者解释本次研究的目的、方法，征得其同意后签署知情同意书。访谈安排以受访者时间方便为准，约定时间后在单独房间进行访谈，对全程访谈进行录音，访谈时间为30～40 min。研究小组按照访谈对象的个人特质，如年龄、性别、婚姻、经济状况、工作情况、人际关系情况等制定访谈大纲，访谈大纲采用开放性、澄清性的问题，访谈过程中研究者通过适当提问来协助受访者更详细地描述或进一步说明。访谈内容包括：近1个月来您感觉心情怎么样？您感觉身体怎么样？在这里工作有什么事让您不开心或不满意的吗？您觉得护士长或其他带教老师怎么样？您与科里的医生、护士相处有什么感觉？有什么不开心的事发生吗？当谈到护患关系时，您想到的是什么？当您听到“医院暴力行为”时您想到的是什么？在工作中有什么问题困扰您吗？您家人对您离职有什么看法？您家人对您的工作时间和轮班有什么感觉？您觉得是什么原因让您想辞职离开？从计划离职到递交辞职报告这个过程您有什么感受？如果我院挽留您，您有什么想法？如果您担心的问题已经解决好了，您有什么想法？

1.2.2 资料分析 采用Colaizzi关于现象学资料的7步分析法进行及时分析[2]，主要包括以下步骤：在软件中反复阅读访谈记录，得到整体概念；提取有重要意义的陈述，并进行编码；编码结束后，利用软件分类提取某一编码下的所有内容，仔细阅读、思考，找出隐含的意义；综合相似含义所存在的共同特性，建立主题；对主题写出描述，整合形成整体性结构描述；再次收集、分析资料时采用合众法[3]，将资料整理的最终结果返回到研究对象处，进行反馈并核实资料的真实性。

2 结果

2.1 访谈对象的一般情况 研究对象的年龄为24～40岁，工作年限为3个月至15年，其中工作3～6个月7名、>6～12个月6名、>1～3年9名、>3～8年9名、>8～15年7名；教育程度：中专7名，大专11名，本科18名，硕士2名；职称：主管护师4名，护师20名，护士14名；婚姻状况：已婚14名，未婚24名；科室：新生儿科ICU护士7名，产科护士6名，儿科ICU护士5名，儿科护士5名，内科护士4名，外科护士3名，急诊科护士3名，妇科护士3名，心脏中心护士2名。

2.2 质性访谈主题 通过反复阅读、分析、整合访谈记录，发现职业发展前景和工作价值感、职业角色适应不良与角色冲突、工作压力和沟通交流等因素是影响护士离职的主要原因。护士离职原因主要整合为以下4个主题，见表1。

表1 护士离职管理方因素的主题(N=38)

2.2.1 不满意个人职业发展前景,缺乏工作价值感 所有的访谈对象均详细地讲述了她们的离职原因，78.9%的护士认为不满意个人职业发展前景、缺乏工作价值感是导致她们离职的主要原因，尤其高学历护士感受更明显。一部分高学历护士因缺乏专业实践、进修学习、晋升和担任管理者的机会，对自己的职业发展前景感觉悲观，而国内护理职业发展的大环境和护士的社会地位较低等问题进一步影响了她们的职业取向。护士5、9、11、18、21、31、37都认为国内医院护理管理模式不合理，缺乏科学管理的知识和经验。护士5说：“我感觉在国内个人发展的空间太小，目前护理的管理模式和经验落后，工作的大环境不容乐观，因此想去国外继续学习和深造。”护士12、13、17、19、22、25、32均表达了相同的感受，她们的理想是成为高级专业护士，但因国内教育和培训的条件受限而未能实现。护士17说：“每天在病房上班从早忙到晚，做的都是重复而琐碎的事情，感觉自己学的知识用不上。以前的目标是当护理专家，现在感觉太遥远，也不喜欢这种嘈杂的工作环境，想去高校当老师。”护士6、8、15、26、29认为国内专科护理技能发展落后，想出国学习先进技能。护士8说：“我感觉自己所学的知识还很欠缺，特别是新生儿急危重症救护方面的知识，想出国学习国外先进的知识和经验，以后想当一名临床护理专家。”护士3、23、24、27、28、33、35认为，未能按护士的层级来安排工作、晋升和继续教育等。护士3说：“我工作多年，不断地要求自己进步，但几年以来还是干同样的工作，感觉缺乏公平竞争的机会，因此我考卫生部门的公务员了。”护士1、7、16、36认为，护士的社会地位和专业价值得不到社会、同行(医生及护士群体)和患者的认可，因此缺乏工作的成就感，对护理工作失去兴趣而离职。护士1说：“我在新生儿科工作已好多年，每天干的都是相同的、繁琐的事情，打针、发药、喂奶、换尿片等，别人都瞧不起我的工作。而我的同学有些是设计高速公路、立交桥的工程师，有些是政府机关的公务员，他们的社会认可度和地位都很高。”

2.2.2 角色适应不良，工作角色与家庭角色冲突 为了帮助新入职护士适应角色转换，医院开展了各式各样的岗前培训，但由于岗位培训教育不到位等原因，导致护理学生和助理护士向护士的角色转换不成功，缺乏护士角色所必需的知识、技能和处理各种人际关系的能力，不能适应临床护理工作的复杂性、易变性而离职。护士2、7、12、18、19、30、38表示，不能适应由学生到护士的转变，书本所学跟临床差异太大，每个专科要学的新知识和新技能很多，不能适应高风险和复杂的护理工作。护士7说：“我感觉以前读本科所学的知识用不上，工作起来感觉很吃力;尤其产前区的患者很多，事情也很杂，我老是会忘记一些事情，或是事情的处理顺序没有安排好，以致延误了患者的检查或是治疗。”护士4、10、14、20均认为自己不能适应由助理护士到护士的转变，主要表现为不适应角色转变后的责任感、独立性以及临床护理工作的复杂性和多变性等。护士10说：“在当助理护士的时候感觉自己能很好地胜任工作，但转成护士以后感觉很吃力，不能及时地发现问题和独立地处理问题，同组的老师也经常批评我，我心理压力很大，上班时也特别紧张，导致工作时出错，比如术前留置尿管时忘记注入空气，手术过程中患者的尿管脱出。”护士9、16、20、22、23、28、30、33、34表示，工作与家庭不能兼顾，工作耗费了太多的时间和精力，以致不能照顾家人和孩子。护士16说：“以前工作累、倒班我还能接受，但自从孩子1岁后，如果上晚夜班就不能照顾孩子，每次夜班老公都会打电话过来说孩子一直哭、一直吵着要找妈妈。老公每天下班要做家务，晚上还要哄孩子睡，他太辛苦了，我想回家照顾他和孩子。”

2.2.3 工作胜任力与工作压力不匹配 护士工作时间长、工作量大、夜班多、医疗纠纷和医院场所暴力发生率高，导致其身心压力都比较大。由于护理工作对个人能力和精力的过度要求而导致一部分工龄长的护士感到挫败、情绪枯竭、筋疲力尽，最终导致对服务对象的冷漠感。护士1、13、16、22、27、28、34表示，科室工作太忙，经常拖班和加班，时间长了身心都难以承受，对工作慢慢失去了热情。护士13说：“近段经常失眠，工作起来感觉力不从心，尤其上夜班时头痛得厉害，看了医生吃了药也没有用，感觉很无助和痛苦。”护士4、12、14、20、30、32表示患者及家属不理解医生、护士的工作性质，对医院的治疗和护理服务期待值过高，希望第一时间能得到有效的治疗和护理。护士20说：“急诊科上班大部分时间都太忙，有时候这边是抢救，那边又新来许多重患者，来不及处理时患者和家属都很恼怒，甚至指责和辱骂。我感觉快疯了，真的无法承受现在的工作。”护士3、7、17、19、36认为，不能适应工作环境和人际关系转变后所造成的心身压力，从而导致离职。护士36说：“新生儿科工作3个月来，感觉这里的工作环境和模式让我不适应，最主要的是不能融入我所属的护理组。我来之前有8年多的工作经验，但在这里总是被年轻的组长和带教导师指责，感觉自尊受挫，心理压力大。”

2.2.4 未体现以人为本的民主化管理 医院或科室领导在处理岗位调整、护理差错事件等问题时没有与当事人进行及时、良好的沟通，导致当事人产生不满心理；医护、护护和护患之间的沟通和交流技能培训不到位，护士缺乏相关的沟通和交流技能，且管理层未及时地发现和改进这些问题,导致护士工作时与同事的合作不愉快，产生挫败心理。护士23、28、33、38认为，医院管理者调整工作科室和岗位时应征求当事人的同意，如果医院人力资源调配实在有困难可以跟当事人充分沟通和交流，并理解和适当照顾有实际困难的当事人。护士23说：“我在生殖中心干了这么多年，虽然在这领域中算不了专家，但是对科室的建设也付出了不少。现在突然将我调到急诊科，我感觉无所适从，不能接受领导的安排。”护士7、12、14、18、19、30表示，她们跟护士长、组长和同事沟通交流有隔阂，容易产生心理压力和误会。护士14说：“我在这里工作不开心，我与别人的工作方法稍有一些不同，搭班的护士就严厉指责我，甚至跟领导汇报。我作解释人家也不听，真的不知道怎么与她们相处，感觉很沮丧。”

3 讨论

护士离职率高己成为一个国际性问题，尤其在我国护士严重短缺的情况下，这一问题变得更为严重。护士的高离职率给卫生服务系统带来许多负面的影响，如医院重新招聘和培训新人员上的花费加大、未离职护士的工作负荷加重、护士的士气低落、护理服务质量滑坡、护理部门内部的凝聚力降低等[4]。这些无疑是对护理事业提出的严峻挑战，如果不加以重视，可能会影响到护理专业的发展，甚至整个医疗保健体系功能的发挥[5]。为了降低护士离职率，保留住有经验且有能力的护士，需要对护士的离职原因作深层次分析，并且给予个体化的干预。

3.1 多渠道多层次提高护士的工作价值感 职业发展目标和发展路径的缺乏将导致员工缺乏专业自信和工作价值感，并影响从业生涯的稳定性。本次访谈中多名受访者的叙述亦充分说明了这一问题。职业发展管理是建立组织支持的有效途径，它能够满足不同层次、不同阶段护士的发展需要，使其专业水平和能力处于不断提升和完善的发展过程。护理的职业发展途径有护理管理者、护理教育者和临床护理专家。管理者需要评估护士的职业发展需求，提供多种发展途径，采用激励和公平的原则，给每位临床护士同样的竞争和发展机会[6]。护士的工作价值感包括情感型、工具型和认知型三类。情感型价值感是在人际关系背景下表达出的价值感，它包括公正的监督、被尊重等；工具型价值感指得到一种所希望的物质结果的价值感，它包括薪酬、工作安全等；认知型价值感表达了对工作本身的一些特征、员工自身的发展和成就的重视，它包括工作兴趣、责任等[7]。本研究部分受访者的陈述充分说明了工作价值感，尤其是护士渴望自己的工作能得到别人认可、渴求自己能得到医院和其他人重视和理解等情感型价值感，是影响护理工作满意度和积极性的主要因素[8]。本研究部分护士群体因低层次的需要得不到一定程度上的满足，而对高层次需要如成就、工作兴趣等的追求也受到了抑制，因而降低了工作积极性[9-10]。提示管理者在设计激励模式时，应对护士的情感需要和成就发展需要进行投入，改进现有的激励考核机制和薪酬分配机制。科学合理地评估护理服务的价值，建立公平、公正、合理的护士绩效考核和薪酬分配体系，已成为当前改善护理人员工作满意度、降低离职率的首要问题。管理者还应根据各层次护理人员的需要不同采取相应的管理措施,如按照不同学历、不同能力、不同资历和不同职称的标准，给予护士不同的工作任务和职责，从而能合理、有效利用人力资源，并通过层级管理提高护士的工作价值感[11]。继续护理教育是学习新知识、新理论、新技术和新方法为主的一种终身教育，要促进不同层次临床护士的成长发展，还需要给予护士接受继续教育的机会。管理者要为护士的再教育创造有利条件，如经费的投入和时间的保证等。

3.2 通过培训和人性化管理提高护士的角色适应能力 新护士从学生走向工作岗位，面临环境、自身角色、责任、知识和人际关系的重大变化，由此会对其生理、情感、思想等各方面带来冲击；且目前大部分新护士为独生子女，缺乏独立思考和处理问题的能力，因此在面对职业压力和角色冲突时易于产生挫败感，从而丧失临床工作的积极性，出现离职现象[9]。工作年限长的护士，面临当前公共健康环境、知识、技术等新的挑战,以及结婚生子后更复杂的人际关系和角色期待, 因而在护士角色和妻子、母亲等家庭角色之间易出现冲突感。本次访谈中工作5～8年护士的陈述充分说明了这一问题。因此，如何让新护士尽快适应工作环境和顺利进入工作角色，让年资高的护士明确自身的职责,提高护士群体对自身角色的认知,避免角色冲突的体验,减少离职现象，是医院管理者需要解决的问题。本研究结果提示，对护士离职现象的干预应考虑到护士的角色冲突变量,考虑不同科室、不同时期护士的角色转变是否存在特殊性，以提供针对性的干预措施。

3.3 多途径缓解护士工作的压力 工作压力是从业人员的职业要求与个体承担能力不平衡引起的身心压力状态，它会导致工作疲惫感，表现为体力、情绪和精神的疲倦感[12]。护士工作时间长、工作量大、夜班多、风险大，医疗纠纷和医院场所暴力发生率高；而较多年轻护理人员生活优越，缺乏吃苦耐劳和敬业爱岗的精神，容易出现工作压力和胜任力的不匹配，最终导致离职。本研究受访者的感受也充分证实了这一问题。针对这一问题，医院管理者可以开展专门的心理咨询活动，以解决他们生活、工作和职业发展方面的心理问题；组织护士学习相关的心理调适知识，以提高其自身应激能力和移情能力；可以在加强责任制教育的基础上，建立健全保护制度，主动与公安预警部门建立联系，以应对突发事件后的冲动行为发生，保护医护人员的人身安全。同时，采取各种有效方法，在内部建立良好的人际环境，创造和谐的工作气氛，加强相互协作，消除人际关系方面的压力隐患；组织危重症患者的场景模拟演练来提高护士健康评估、评判性思维、急危重症救护、组织协调和应变能力等方面的工作胜任力，进而缓解其工作压力。

3.4 注重以人为本的民主化管理 管理者与下属的有效沟通能疏导员工情绪、消除心理困扰，使员工了解组织环境，增强团队凝聚力；反之，如果沟通不良，就会导致当事人对管理者产生误解和失望，继而出现离职现象。本研究中工作8～15年护士的叙述也证实了这一现象。因此，护理管理要以人为本，特别对一些高年资护师，管理者在工作和生活中应与她们多沟通、多交流，及时了解她们的想法和需求，根据护士的个人情况实行弹性排班或护士自主排班；并在工作中给予她们更多的尊重和充分的信任。同时，管理者应对护士的劳动给予认可和积极评价，帮助她们建立自信，提高其工作的积极性和主动性。此外，管理者应加强护士沟通技能的培训和练习，帮助护士处理好竞争与合作的关系，创造和谐的工作环境，加强相互协作，消除潜在的人际关系压力隐患。护士工作属于团队合作性工作，因此，创造较强的团队凝聚力、和谐友爱的工作氛围，能够在一定程度上激发护士的工作积极性和主动性，降低离职率。

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(本文编辑：陈晓英)

ReasonsforClinicalNurses’DimissionfromtheManagementPerspective:AQualitativeStudy

Pan Jihong1，Ye Ning2，Zhou Liping1，Ruan Jing1，Liu Yanwei1，Ou Huihong1，Yao Ying1

(1.Nursing Department,Women﹠Children Hospital of Guangdong Province,Guangzhou 510442,Guangdong Province,China；2.Dean’s Office,Women﹠Children Hospital of Guangdong Province)

author:Ye Ning，E-mail：yntina40@126.com

ObjectiveTo investigate reasons for clinical nurses’ dimission from the management perspective and provide useful advice for developing interventions to prevent nurses’ dimission.MethodsUsing qualitative research method,a total of 38 voluntary turnover nurses were interviewed.ResultsFactors associated with nurses’ turnover from management perspective include nurse career development prospects and job values,nurse role adaptation and role conflict,work competence and unmatched working pressure,nurse-oriented democratic management.ConclusionNursing managers should make corresponding career development plans,hierarchy training projects,performance assessment,hierarchy and nurse-oriented democratic management mechanism to promote the development of the personal comprehensive ability of nurses according to different levels of nursing staff,thus to improve the nurse’s job satisfaction level,enhance the nurse’s willness for work,and also stabilize the nursing team.

nurse；turnover；management factor；qualitative study

2013-04-11 【

】 2013-09-22

潘继红，本科，主任护师，主要研究方向：护理管理、助产士管理

叶宁，E-mail：yntina40@126.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.01.001

R197.323

A

1008-9993(2014)01-0001-05