护理延伸服务对经皮冠状动脉内支架植入术患者自我管理行为的影响

彭贵海，孙天敏，陈玲玲，张雨馨，王治校，詹中群，王崇全

(1.湖北医药学院附属太和医院 心内科，湖北 十堰 442000；2.湖北医药学院 图书馆，湖北 十堰 442000)

护理延伸服务对经皮冠状动脉内支架植入术患者自我管理行为的影响

彭贵海1，孙天敏2，陈玲玲1，张雨馨1，王治校1，詹中群1，王崇全1

(1.湖北医药学院附属太和医院 心内科，湖北 十堰 442000；2.湖北医药学院 图书馆，湖北 十堰 442000)

目的探讨护理延伸服务对经皮冠状动脉内支架植入术(coronary stent implantation，CASI)患者自我管理行为的影响。方法采用便利抽样法选择湖北医药学院附属太和医院心内科2011年1-12月出院的CASI患者255例，按出院单双日分为对照组119例和干预组136例。对照组采用常规出院宣教,干预组实施6个月多途径、多方式的护理延伸服务,调查两组患者出院后自我管理行为的差异。结果出院6个月时，干预组CASI患者自我管理行为的指标得分率总水平为81.02%、临床医嘱行为为84.18%、生活改良行为为81.29%、应急处理行为为78.23%，与对照组各对应项目间的差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论提供护理延伸服务，可以提升CASI患者出院后的自我管理行为水平以及生活质量。

经皮冠状动脉内支架植入术；护理延伸服务；自我管理行为

author: Sun Tianmin,E-mail:252014327@qq.com

[Nurs J Chin PLA,2014，31(1)：14-17]

经皮冠状动脉介入诊治术(percutaneous coronary intervention treatment technique，PCI)包括冠状动脉造影术、经皮冠状动脉腔内成形术/冠状动脉内支架植入术 (coronary artery stent implantation，CASI)。CASI是目前诊疗冠心病(coronary heart disease，CHD)最有效方法之一，但CASI的成功，并不必然强化患者健康行为从而导致健康结局[1-3]。只有在患者对自己的生命负责，且具有良好的自我管理(self-management)行为时，才能减少术后心血管事件的发生，从而改善预后[4]。自我管理行为包括临床医嘱行为、应急处理行为以及生活改良行为等3个维度。我科根据冠心病特点，自行设计了CASI护理延伸服务手册，在出院时提供给患者，并制定了护理延伸服务程序，通过网络、QQ、电话和上门等多种方式，不断拓展和延伸护理服务，对CASI患者出院后自我管理行为产生了一定的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样选择2011年1-2月在我科住院行CASI治疗后出院的冠心病患者255例，按出院单双日分为对照组和干预组。对照组119例，其中男77例、女42例，年龄39～71岁，平均(55.93±12.04)岁;干预组136例，其中男86例、女50例，年龄40～72岁，平均(56.45±12.76)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。患者均知情同意。

1.2 方法 对照组出院时进行常规出院宣教；干预组在出院时发放CASI护理延伸服务手册，进入延伸服务程序，实施多途径、多方式CASI护理延伸服务干预6个月。

1.2.1 成立护理延伸服务小组 成立由护士长、科主任、部分相关护士、医生组成的护理延伸服务小组，建立“社区(或小区)CASI患者护理延伸服务工作室”，并制定工作职责与工作制度，上报医务处备案，以落实对小组“人、财、物”的保障；在医院局域网上向社会公布护理延伸服务人员名单、值班安排、E-mail、QQ号以及电话号码，确保延伸服务及时、高效以及日常化和制度化，让患者满意。

1.2.2 制定护理延伸服务手册 经过多年的实践与总结，服务小组制定了CASI护理延伸服务手册，该手册的设计原则为：提高患者信心，强化临床医嘱，控制危险因素，改良生活习惯。根据此原则确定了手册的主要内容[5-7]：(1)提高患者信心。引导患者正确认识冠心病以及CASI引起的身体疼痛、疲劳、焦虑、抑郁等各种症状，帮助患者制定行动计划，调节心态，主动控制和克服诸多不适，促使其能够正常生活和工作。(2)强化临床医嘱。引导患者规范遵循医嘱，主要包括：定期测量血压，定期复诊、检查，按时、按量服药；当心绞痛发作时，会观察心绞痛发作时的情况(如频率、严重程度、持续时间)；当疾病发生变化时会及时找医生处理；当急性发作时能采取正确的自我处理办法，能够做到随身携带并家中备有急救药物，能够了解自己所服药物的常见不良反应。(3)控制危险因素。重点引导、教育患者主要通过改变不良生活习惯和接受药物治疗来控制CASI术后冠心病的危险因素，即饮酒、吸烟、高血压、糖尿病、胆固醇、三酰甘油、体重指数、随访间隔时间等。(4)改良生活习惯。患者要坚持清淡、低盐和低脂饮食，控制糖类、保证优质蛋白，多吃蔬菜和水果，戒烟、限酒，规律生活，适当运动，充分休息。

1.2.3 建立CASI患者护理延伸服务电子档案 在CASI患者出院时，向患者详细说明CASI护理延伸服务手册的服务内容，与患者沟通并获得患者同意后，建立CASI患者护理延伸服务电子档案。档案内容包括：(1)准确、完整填写患者的一般资料，特别是患者的联系方式、详细住址。(2)将CASI患者住院电子病历全部复制过来，作为患者原始资料进入CASI患者护理延伸服务电子档案，以便延伸服务更有针对性。(3)建立CASI患者护理延伸服务登记本，注意填写与患者沟通或QQ交流的时间、内容和处理结果。如遇到没有解决的问题，要认真记录，交给下一班接班人员完成。

1.2.4 护理延伸服务方式与途径 (1)网上健康教育。在医院局域网上开辟网页专栏，制作冠心病健康教育手册，系统、全面地讲解冠心病诊疗知识、护理延伸服务主要内容及CASI患者注意事项；并根据患者需求，及时更新网页内容。网上健康教育具有患者受益面广、获取信息多、知识系统权威等特点，在CASI患者护理延伸服务中要，4由专业人员专人负责管理。(2)电话干预。每2周对患者进行1次电话随访。在患者出院2周内,由专人根据CASI患者护理延伸服务电子档案提供的资料并按照护理延伸服务手册内容进行电话干预。一方面，认真核对患者信息；另一方面，电话干预重在强化患者遵医行为，坚持规范服药。(3)QQ交流。对于会使用QQ的患者，QQ交流是CASI患者护理延伸服务极好的方式。通过QQ交流，医护人员可以及时解答患者提出的一系列问题。患者与护士、医生以及专家可以进行一对一交谈、一问一答；也可以创建QQ群，以便相互交流心得体会，一起探讨大家关心的问题，共同促进身体康复。(4)社区(或小区)工作室集中服务。安排心内科1～2名护士或医生于星期六上午到社区(或小区)工作室值班，每2周1次。重点培训CASI患者的应急处理技能、食用油和食用盐控制技能、心理紧张自我调整技能。(5)上门随访服务。出院3～6个月内，由责任护士、管床医生到每位患者家中随访1次，旨在为CASI患者提供个性化护理延伸服务，全面指导CASI患者自我管理行为，重点了解CASI护理延伸服务手册执行情况。

1.3 研究工具与评价方法 参照王梦玉等[5]的《冠心病自我管理调查表-自我管理行为问卷》，在其基础上进行了重新归类和编排，形成了《冠脉支架患者自我管理行为调查表》。该问卷共21个条目，分为临床医嘱行为、应急处理行为和生活改良行为等3个维度，各条目均采取Likter 5级评分法，即为“没有做到、很少做到、有时做到、经常做到、总是做到”，依次分别计为1～5分；总分范围是27～135分，分数越高，说明其自我管理行为就越好。为使各维度的得分情况具有可比性，分析时采用指标得分率进行比较。指标得分率(%)=量表实际得分/该量表的可能最高得分×100%。参考国内类似研究[5,8]结果，本调查自我管理行为水平按指标得分率划分为高、中、低3个水平，其中>80%为高水平、60%～80%为中等水平、<60%为低水平。

1.4 问卷调查与资料收集方法 分别在患者出院时和护理延伸服务6个月时使用《冠脉支架患者自我管理行为量表》进行测评。出院时的问卷调查在病房中进行，以获得“临床医嘱行为、应急处理行为以及生活改良行为”的初始值，用于两组的基线可比性分析；6个月时的问卷调查在社区(或小区)工作室进行，用于观察、比较两组患者干预6个月时的变化情况。调查人员受过规范培训，采用统一的指导语。调查时在取得患者同意的情况下采取一对一、面对面的方式，填写完成后现场收回。本研究共调查CASI患者255例，发放《冠脉支架患者自我管理行为调查表》255份，回收问卷255份，有效问卷255份，有效回收率为100%。

2 结果

2.1 两组患者自我管理行为基线得分比较 两组患者自我管理行为各维度及其总水平得分的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者自我管理行为基线得分比较分)

干预组各项得分与对照组比较,均P>0.05

2.2 护理延伸服务6个月时两组患者自我管理行为得分比较 对照组自我管理行为各维度指标得分率由高到低依次为：临床医嘱行为(68.52%，中等偏低水平)、生活改良行为(63.63%，中等偏低水平)、应急处理行为(52.57%，低水平)；其自我管理总水平指标得分率为60.80%，属中等偏低水平。干预组自我管理行为各维度指标得分率由高到低依次为：临床医嘱行为(84.18%，高水平)、生活改良行为(81.29%，高水平)、应急处理行为(78.23%，中等偏高水平)；其自我管理总水平指标得分率为81.02%，属高水平。干预组与对照组比较，各对应指标之间的得分差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

3 讨论

3.1 护理延伸服务与自我管理行为的关系 护理延伸服务是指患者出院后，护理人员继续为患者提供护理服务，从而延伸到后医院时段。自我管理是指通过患者的行为来保持和增进自身健康，监控和管理自身疾病的症状和征兆，减少疾病对自身社会功能、情感和人际关系的影响，并持之以恒地治疗自身疾病的一种健康行为。自我管理是一种科学的策略和方法，强调患者对自己的生命、健康及治疗负责，强调在患者医疗过程中充分发挥患者主观能动性。护理延伸服务不仅能强化患者对临床医嘱的依从性，提高其生活质量和健康状态，更重要的是还能改善患者自我管理行为[9-10]。

表2 护理延伸服务6个月时

a：P<0.05，与对照组比较

3.2 护理延伸服务有助于提高CASI患者自我管理行为水平 介入治疗是治疗冠心病的有效方法，具有成功率高、有效性强、创伤性少、易操作、住院时间短、医疗费用低等优点。CASI较单纯球囊扩张术显著降低了并发症和术后再狭窄率，但对于不同病例仍有10%～60%的再狭窄率。控制PCI后冠心病的危险因素(饮酒、吸烟、高血压、糖尿病、胆固醇、三酰甘油、体重指数、随访间隔时间等)，主要通过患者自己改变不良生活习惯和接受药物治疗来实现。PCI术后患者的健康知识、健康教育方式、遵医行为，对临床治疗效果及患者的健康恢复影响很大。医护人员有必要了解CASI内再狭窄患者的遵医行为，有针对性地进行系统性的健康教育和护理干预，并定期回访，以提高患者的遵医行为，减少术后心血管事件的发生率[1,4]。

3.3 CASI护理延伸服务手册和电子档案有助于医患双方的沟通 通过CASI患者护理延伸服务手册的执行，一方面在出院前结合具体的书面资料，对患者进行了多次健康知识宣教和提醒，让其有了自我管理的意识；另一方面使护士明确了CASI患者的健康宣教内容，也加强了护士对CASI患者的健康宣教意识，与常规的健康宣教相比更加具体可行、效果可靠。建立CASI患者护理延伸服务登记本，出院后进行网上健康教育、每2周电话干预1次、即时QQ交流以及6个月1次的上门随访服务，对患者的自我管理起到了督促和指导作用；也使医院能向患者主动地提供有关健康信息，同时能及时获得患者出院后的有关资料，使医患双方的沟通更为顺畅；同时，能在患者需要时及时提供帮助，从而赢得患者的信任，改善医患关系，使患者对医院的满意度和认可度得以提升[11]。

3.4 CASI患者护理延伸服务是慢性病自我管理计划的体现 慢性病自我管理计划(chronic disease self-management program，CDSMP)是由美国斯坦福大学患者教育研究中心开发，这一项目最初是针对关节炎患者设计的，后来逐步发展成覆盖许多慢性病如高血压病、冠心病等的健康教育模式[11-12]。该项目已在欧洲许多国家开展，并被证实不仅能够显著改善参加者的健康状况，同时也能显著减少患者住院天数和次数、降低医疗费用。自我管理方法源于心理行为治疗领域，是心理学家在实践中认识到患者在改变行为、促进健康方面的巨大潜力之后，将原来属于卫生人员的一些工作下放给患者，让患者自己完成的一种方法。本课题将CASI护理延伸服务手册的应用、后医院网上健康教育、电话干预、QQ交流以及上门随访服务纳入冠心病的自我管理计划，从而起到了反复强化和督导作用，提高了患者的自我管理效果。

[1] 刘峻兰,王丽姿.冠脉支架内再狭窄患者遵医行为情况调查和应对措施的研究[D].广州：南方医科大学，2011.

[2] 谢博钦,徐丽华.冠心病患者自我管理行为现况及其预测因子分析[J].解放军护理杂志,2011,28(3B):3-7.

[3] 田茜,范秀珍.冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的应对方式在自尊及其健康行为中的中介效应[J].解放军护理杂志,2011,28(10B):10-12,16

[4] 丁洪琼，刘纯艳.护理干预对冠脉介入术后患者自我效能水平影响的研究[D].天津：天津医科大学，2011.

[5] 王梦玉,梁艳.新疆住院冠心病患者自我管理行为及相关因素的研究[D].乌鲁木齐：新疆医科大学，2011.

[6] 宗玉芹,贾萍,刘静,等.冠心病介入手术前不同饮食护理对围术期患者迷走神经反射的影响[J].解放军护理杂志,2011,28(5B):48-50.

[7] 李红,邱雪梅,刘英,等.冠心病合并2型糖尿病患者冠状动脉支架植入术的护理[J].解放军护理杂志,2010,27(3B):457-458.

[8] 李会丹,梁伍今.家庭护理干预对冠心病病人生活质量影响的研究[D].长春：长春中医药大学，2011.

[9] 岳亚梅,孙晓红.系统护理干预对低收入人群中冠心病患者生存质量的影响[D].吉林：吉林大学，2011.

[10]张宏晨,王培席,贾彩凤.住院冠心病患者健康功能损失程度及护理应对策略研究[D].郑州：河南大学,2011.

[11]冯梅,蒋文慧.慢性病自我管理的研究实践及问题探讨[J].中国慢性病预防与控制,2012,20(1):90-92.

[12]沈新凤,居蓓华,朱燕勤.护理延伸服务对肝硬化患者后医院自我管理的影响[J].中国农村卫生事业管理,2011,31(3):249-250.

(本文编辑：陈晓英)

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EffectsofExtendedNursingServicesonSelf-managementBehaviorsofPatientswithCoronaryStents

Peng Guihai1,Sun Tianmin1,Chen Lingling1,Zhang Yuxin1,Wang Zhixiao1,Zhan Zhongqun1,Wang Chongquan1

(1.Cardiology Department,Taihe Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,Hubei Province,China; 2.Library,Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,Hubei Province,China)

ObjectiveTo investigate the effects of extended nursing services on self-management behaviors of patients who underwent percutaneous coronary stent implantation(CASI).MethodsBy convenience sampling,a total of 255 cases of CASI patients discharged in January to December 2011 were divided into the control group(119) and the intervention group(136).The former were educated conventionally upon discharge; the latter provided with six months of multi-way,multi-method extended nursing services.Difference in the self-management behavior after discharge between the two groups were investigated.ResultsSix months after dischaged,in intervention group,the overall level of self-management behavior was 81.02%,compliance behavior was 84.18%,living behavior improvement was 81.29%,emergency management behavior was 78.23%.The difference was significant for each level between the two groups(P<0.05).ConclusionThe extended nursing services can enhance the self-management behavior,medical care quality and living quality for CASI patients.

percutaneous intracoronary stent implantation;extended nursing services;self-management behavior

2013-08-25 【

】 2013-11-10

2009年十堰市科学技术研究与开发计划项目(SYKJ20090030)

彭贵海，专科，主管护师，主要从事冠心病的介入护理与二级预防的研究

孙天敏，E-mail：252014327@qq.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.01.004

R473.6

A

1008-9993(2014)01-0014-04