品质管理活动在降低儿科留置针意外拔管发生率中的应用

张菊明，于海英，姚新美

(1.桐乡市第一人民医院 护理部，浙江 桐乡 314500； 2.桐乡市第一人民医院 儿科)

品质管理活动在降低儿科留置针意外拔管发生率中的应用

张菊明1，于海英2，姚新美2

(1.桐乡市第一人民医院 护理部，浙江 桐乡 314500； 2.桐乡市第一人民医院 儿科)

目的探讨品质管理活动(quality management activities，QMA)在降低儿科浅静脉留置针意外拔管发生率中的应用。方法成立品管圈(quality control circle，QCC)活动小组，运用PDCA循环(戴明环)方法，确立“降低儿科浅静脉留置针意外拔管发生率”为活动主题，进行现状调查，分析发生意外拔管的主要原因，设定目标，制定对策并实施，并进行效果评价。结果通过开展6个月的QMA，儿科浅静脉留置针意外拔管率由活动前的38.3%降低至活动后的14.5%。结论QMA在降低儿科浅静脉留置针意外拔管发生率中的效果显著。

品管圈；浅静脉留置针；意外拔管

品质管理活动(quality management activities，QMA)是医院用于改善品质、提升效率的团队活动[1]。品管圈(quality control circle，QCC)是持续质量改进的运作方式，已不断融入医院细节管理中[2-3]。有效的护理干预可减少静脉留置针并发症[4]的发生。桐乡市第一人民医院儿科在2012年6月成立了品质管理小组，应用PDCA循环(戴明环)与QCC管理工具开展降低浅静脉留置针意外拔管发生率的QMA，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性调查2012年1-6月我院儿科开展QMA前收治的患儿350例，其中男186例、女164例；年龄29 d至13岁，平均(3.05±1.25)岁；病程1～16 d，平均(4.65±1.12)d，其中发生意外拔管134例。调查记录2012年7-12月我院儿科开展QMA后收治的患儿385例，其中男206例、女179例；年龄32 d至14岁，平均(3.16±1.27)岁，其中发生意外拔管56例。活动前后患儿的一般资料经比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有患儿静脉留置针的材料均选用24 G密闭式静脉留置针、6 cm×7 cm透明敷贴。

1.2 方法

1.2.1 QMA概况 2012年6月1日，我院儿科召开QMA动员会，并成立QCC小组，在自主自愿的原则下，完成圈员的报名，全圈共有成员9名，设QCC圈长1名，负责整个小组活动的策划与组织，护士长为辅导员。

1.2.2 QMA步骤 根据QCC十大步骤确定工作计划、找出科内的问题、确定主题、现状调查、原因分析、掌握改善主题的重点、制定目标、提出对策、对策实施、效果确认[5]。

1.2.3 主题选定 2012年7月2-12日为选定主题阶段。召开QCC圈员会议，圈员针对本科存在的问题，提出几个待选主题，通过脑力激荡法，根据问题的严重性、可测量性、适宜性、可现实性和合时机性，经小组投票，最终决定QCC的活动主题为“降低浅静脉留置针意外拔管发生率”，并填写申报表，上报护理部审批，通过后立即展开QCC活动。

1.2.4 现状调查及原因分析 为了对我科浅静脉留置针意外拔管现状进行充分了解，我们对本科室2012年1-6月留置浅静脉留置针的护理记录进行回顾性调查，共计患儿350例，意外拔管134例，发生率为38.3%，小组分析讨论制定了详细的留置针意外拔管原因分析表(表1)，并进行了实施前的原因柏拉图分析。根据分析，我们得出儿科浅静脉留置针意外拔管的原因以套管脱出/折叠、穿刺失败、自行抓脱等为主，占75.5%，依柏拉图80/20法则，将此类原因列为本期活动的改善重点。依据圈员的工作年资和学历，通过评估得到圈能力为85分。按QCC方法给出的公式计算目标值[6]。目标值=现况值-现况值×改善重点×圈能力=38.3%-38.3%×75.5%×85%=13.7%，拟定我科浅静脉留置针意外拔管发生率由38.3%降至13.7%的目标，降幅为24.6%。

1.2.5 针对原因实施细节讨论 2012年7月13-20日针对儿科浅静脉留置针意外拔管的原因进行细节讨论分析，通过绘制鱼骨图确定了护士、患儿和其他等三个方面的因素。护士方面包括宣教不到位、封管不当、穿刺失败、固定不妥等因素；患儿方面包括皮肤过敏或静脉炎、出汗多胶布松脱或针头滑出、看管不严自行抓脱等因素；其他方面包括软管折叠、软管脱出、套管堵塞等。针对这些因素，展开细节讨论，最后确定提高穿刺技术、加强宣教、改善固定方法为主要的改善方向。

表1 活动前儿科浅静脉留置针意外拔管原因分析

1.2.6 对策实施 2012年7月21日开始，用PDCA的方式开始QCC的对策实施阶段，每月定期检查、总结、分析，进行持续改进，画制甘特图(条状图)进行实施情况记录，以检讨对策实施情况。

1.2.6.1 规范穿刺技术，提高穿刺质量 (1)对穿刺静脉选择、进针角度、置管长度、固定方法进行统一培训；要求圈员选择相对粗直、有弹性、血流丰富、无静脉瓣、避开关节且易于固定的血管，首选头部额正中、耳后静脉、颞浅静脉及额角分支等较粗的静脉，其次上肢血管。刘秀霞[7]的研究表明，上肢静脉留置的时间及并发症发生率均优于下肢静脉。(2)给静脉穿刺难度高的患儿穿刺时，向年轻护士进行示范讲解；增设8-4班护士1名，穿刺时尽量2名护士配合，以增强协作者和穿刺者的信心。(3)保证穿刺环境光线充足，配置壁挂灯1台。

1.2.6.2 针对不同年龄的患儿，做好相应的宣教指导 (1)留置针穿刺在患儿头部时，嘱家长不要在患儿的头部加盖物件，母亲喂奶和护理孩子的过程中，也应避免触碰留置针[8]；(2)留置针穿刺在患儿手部时，在患儿睡眠时将其手放入一次性脱脂棉手套内；(3)嘱咐患儿家长避免患儿有留置针侧的肢体过度活动，减少肢体下垂；(4)穿衣时先穿有留置针侧，脱衣时应后脱有留置针侧。

1.2.6.3 加强留置针的固定，防止软管滑出折叠 工作实践中，我们摸索到一种新型的留置针固定方法，即4步固定法：(1)先用1条长约6 cm的进口胶布在套管针下面往上交叉固定套管针针柄部分，针柄下垫一大小适宜的脱脂棉球；(2)常规用3M透明敷贴固定；(3)透明敷贴外贴加固贴(用3M自粘绷带自制)1张，加固贴长6 cm,宽6 cm,中间剪一0.5 cm×0.7 cm大小的棱形小孔，粘贴时小孔对对准留置针穿刺点，便于观察；(4)最后用3M易撕敷料胶带缠绕加固贴上下各1圈。隔天更换敷贴重新固定。

1.2.6.4 改进封管方法，减少套管针堵塞 (1)使用10 U/ml的肝素液进行封管；(2)推注封管液的速度不能过快；(3)封管时由原来的针头刺入肝素帽1/3改为仅将针头斜面刺入肝素帽；(4)封管后必须将关闭夹移至留置针延长管近端，肝素帽固定位置须高于留置针。

1.2.6.5 严格操作规范，防止静脉炎或者液体渗漏 (1)穿刺前，用聚维酮碘消毒穿刺处皮肤2遍，消毒面积大于敷料面积；(2)每天输液前消毒穿刺处皮肤，必要时更换敷贴；(3)输注高渗或刺激性强的药物时，减慢滴速，封管时先用生理盐水冲洗管道，以减少药物对血管的刺激；(4)套管部分脱出时，不能重新送入血管。

2 结果

经过开展6个月的QMA，儿科浅静脉留置针意外拔管发生率明显降低，由活动前的38.3%降低至活动后的14.5%(表2)。

表2 活动前后儿科浅静脉留置针意外拔管发生率的比较

3 讨论

3.1 开展QMA的成效

3.1.1 有效提升护理服务质量 护理服务质量的提高体现在两个方面，一是技术质量的提高，二是服务态度的改善和人文关怀的增多[9]。QMA的开展有效减少了儿科浅静脉留置针意外拔管情况的发生，意外拔管率由活动前的38.3%下降至活动后的14.5%；留置针的平均留置时间，由活动前的(2.9±1.1) d延长至(4.1±1.2) d，有效减轻了患儿的痛苦，降低了医疗费用，同时提升了护理服务的质量。

3.1.2 形成一种新的留置针固定方法 通过应用留置针4步固定法，患儿留置套管滑出、扭曲、折叠的情况明显减少，套管脱出/折叠导致的浅静脉留置针意外拔管发生率也随之降低。

3.1.3 提升圈员管理工具的应用和解决问题的能力 QMA强调让员工自发地参与活动，使自己享有更多的自主权、参与权、管理权[10]的活动理念，QCC不仅仅是员工自主自发的活动，而且是一种自下而上、团体合作的持续质量改进活动[11]。在圈会上，成员脑力激荡、畅所欲言，思考能力和创新能力得到了激发。通过此次活动，圈员学习和掌握了先进的质量测评工具：画柏拉图把握现状，用鱼骨图解析问题原因，画雷达图对无形成果进行评价等。因此，QMA的开展有利于培养临床护士的“问题意识”，进一步提高了护理人员独立解决问题的能力。QCC对解决护理工作中的难题和患者需求的热点问题、密切护患关系、提高患者对护理服务的满意度及改善服务质量具有重要的意义[12]。

3.2 有待进一步改进的问题 本次活动仅有护理人员参与，而医院质量的改进涉及多个部门，与医疗、后勤等支持系统关系密切[1]。护理品质是医院医疗品质管理的重要组成部分，在医疗活动的全过程中起着重要的作用[13]，今后QMA的开展需争取医疗、后勤等其他部门的参与和配合，使QMA的开展更加全面和深入。QMA小组成员对各种管理工具的应用能力不足，表2显示，活动后患儿浅静脉留置针意外拔管发生率为14.5%，尚未达到制定的目标值13.7%。因此，以后的工作中，医院管理者仍需加强对医护人员相关管理知识的培训，提高其管理工具的应用能力。

[1] 金静芬.医院推进品质管理的活动实践[J].护理与康复，2011，10(7)：619-621.

[2] 付文焕，王晓舜，施孝金，等.品管圈活动在药剂科制剂部门的应用与成效[J].中国药事，2009，23(10):1033-1066.

[3] 沈玲丽，冯素文，朱秀芳，等.品管圈对提高医护人员手卫生依从性的效果观察[J].护理与康复，2011，10(10)：907-909.

[4] 王艳玲.护理干预在静脉留置针并发症中的应用[J].全科护理，2010，8(1A)：19-20.

[5] 张幸国.医院品管圈活动实战与技巧[M].杭州；浙江大学出版社，2010：23-55.

[6] 陈旭慧，叶海虹，艾梦婷.品质管理圈活动在手术室高值物品管理中的应用[J].解放军护理杂志，2011，28(7A):66-68.

[7] 刘秀霞.学龄前儿童静脉留置针留置部位与留置效果的相关性分析[J].中国社区医师，2012,12(18)：215.

[8] 漆平，闵丽华，陈苹，等.3M自我粘缠外科绷带用于儿科头皮静脉留置针的固定[J].解放军护理杂志，2009,26(4B):41-42.

[9] 刘昭君，岳仕鸿，钱涵，等.精细化管理在神经内科护理管理中的应用效果[J].解放军护理杂志，2013,30(9):54-56.

[10]陆国红，吴隽，沈金芳，等.采用品管圈方法优化药学服务流程[J].中国医院，2009，13(9)：15-18.

[11]张幸国，赵青成，里盈，等.品管圈在医院药学管理中的探索与实践[J].实用药物与临床，2009，12(4)：233-235.

[12]方桂珍.在护理人员中推行品管圈活动的探讨[J].护理研究,2008，22(4)：1103-1104.

[13]沈玉香.黄锦凤.汤辰苏.品质改善回圈在护理质量控制中的运用体会[J].中国临床研究，2010，23(12):1163-1164.

(本文编辑：沈园园)

2013-04-17 【

】 2013-10-26

张菊明，本科，副主任护师，主要从事护理管理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.03.019

R197.323

A

1008-9993(2014)03-0056-03