临床护理路径在断指再植患者护理中的应用

任银萍,任亚菲,张翠娜

(1.解放军第309医院骨科中心 三区，北京 100091； 2.解放军第309医院骨科中心 一区)

·护理管理·

临床护理路径在断指再植患者护理中的应用

任银萍1,任亚菲1,张翠娜2

(1.解放军第309医院骨科中心 三区，北京 100091； 2.解放军第309医院骨科中心 一区)

目的探讨临床护理路径(clinical nursing pathway，CNP)在断指再植患者中的应用效果。方法选择2009年3月至2012年4月在解放军第309医院骨科行断指再植术的患者130例(共148指),将2010年11月至2012年4月收治的66例患者(75指)作为观察组，实施CNP，将2009年3月至2010年10月收治的64例患者(73指)作为对照组，采用常规护理方法，比较两组患者的住院时间、医疗费用及满意度等。结果观察组患者的再植指成活率高于对照组，住院时间短于对照组，医疗费用少于对照组，患者满意度高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；观察组和对照组分别有1例和6例患者发生血管危象，经比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论应用CNP对断指再植患者进行护理，有利于减少患者的医疗费用，缩短住院时间，提高患者满意度，值得在临床推广应用。

临床护理路径；断指再植；护理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(3)：45-47]

临床路径(clinical pathway，CP)是由管理、医技和临床医生、护士等多学科专家组成的临床路径发展小组(the clinical pathway development team，CPDT)根据某种诊断、疾病或手术而制定的一种治疗护理模式，即整合检查、诊断、治疗和护理等多种诊疗措施制定的标准化、表格化的诊疗规范，并让患者从住院到出院都按照此模式来接受治疗护理[1-2]。临床护理路径(clinical nursing pathway，CNP)是护士在实施CP过程中，根据CPDT共同制订的标准流程，具体实施服务计划的路径，是一种包容了循证医学、整体护理、质量保证以及持续质量改进的护理标准化方法[3]。CNP的实施进一步提高了护理工作的计划性和预见性，有利于缩短患者的平均住院日、减少医疗费用、提高护理质量和患者满意度[4]。断指再植是显微外科手术中技巧精细且难度较高的手术之一，术后护理是手术成功的重要环节。为此，解放军第309医院骨科中心将CNP应用于断指再植患者的护理中，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2009年3月至2012年4月在解放军第309医院骨科行断指再植术的患者130例(共148指)。将2010年11月至2012年4月收治的66例患者(75指)作为观察组，实施CNP。断指部位：拇指20例，示指32例，示指、中指6例，无名指3例，中指、无名指3例,小指2例；致伤原因：刀伤45例，电锯伤14例，其他伤7例。将2009年3月至2010年10月收治的64例患者(73指)作为对照组，采用常规护理方法，其断指部位：拇指23例,示指28例，示指、中指9例，无名指2例，小指2例；致伤原因：刀伤42例，电锯伤13例，其他伤9例。一般资料比较见表1，两组患者的年龄、 性别、 手术部位、手术方式等一般资料经比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法 两组患者均以整体护理为基础，对照组按断指再植术后常规进行护理；观察组采用CNP，参照文献资料，制订两份标准化的CNP表，1份为医护人员版，1份为患者版，医护人员按CNP表的标准化流程合作完成治疗和护理。

1.2.1 入院时 (1)医疗。由主管医生查看患者，评估伤情，确定可行再植，即进入CNP，断指残端用清洁敷料加压包扎。行常规手指X线片、心电图、胸片等检查，查血常规、凝血酶原时间和活动度、急诊生化及血清四项。介绍目前的情况、手术、手术相关并发症，并签手术同意书。(2)护理措施。进入CNP者，当班护士即发放患者用路径表，并依据路径表进行护理：①心理护理，安慰患者，介绍主管医生及其技术特长，介绍成功病例，减轻患者的紧张恐惧心理，同时介绍病区环境、规章制度，熟悉住院环境；②饮食指导，即刻禁食禁水；③修剪指甲，备皮，做好TAT皮试、抗生素过敏试验；④正确保存离断指体，断指远端先用生理盐水冲洗，然后用0.5%聚维酮碘消毒，之后用无菌敷料包裹，置于0～4℃冰箱中冷藏，多指离断，需标志清楚；⑤疼痛护理，慎用止痛药物，采用非药物镇痛方法。

1.2.2 术后当天 (1)医疗。心电监护，持续低流量吸氧，给予常规“三抗”治疗(抗感染、抗痉挛、抗栓塞)，防止动静脉危象。(2)护理措施。①健康指导，禁烟；饮食指导，告诫患者禁止饮酒以及含咖啡因液体，忌食辛辣刺激性食物，以防血管痉挛的发生；鼓励患者食高能量、高蛋白、高维生素饮食，促进伤口愈合；多饮水，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅、情绪稳定；②确保手指血液循环通畅，术后绝对卧床7～10 d，取平卧位，患指石膏托外固定，以软枕垫抬高患肢，使其高于心脏10～15 cm，以利于静脉回流及减轻局部肿胀。禁止患侧卧位，以防患肢受压，防止患者入睡后不自觉地活动肢体、移动体位或将患肢压在身下，影响局部血液循环；保暖措施，低温和寒冷可直接导致血管收缩而引发血管危象， 60 W烤灯距患肢35～55 cm局部照射，以维持局部温度，局部灯照7～10 d即可停止；止痛措施，疼痛会使交感神经兴奋，引起血管收缩，所以术后3 d常规使用止痛药，执行各种治疗、护理操作时要轻柔，以减轻或避免疼痛；“三抗”治疗的护理，准确及时用药[5-6]；③严密观察再植手指血液循环情况，及时发现血管危象；④介绍主管护士、作息时间、探视制度和可能出现的并发症等。

1.2.3 术后1～7 d (1)医疗。继续“三抗”治疗，及时处理相关并发症，定期换药。(2)护理措施。①严密观察再植手指血液循环情况，及时发现血管危象；②加强术后健康教育，了解患者对健康教育知识的知晓情况及遵医行为，并进行必要的补充和解释,有针对性地了解患者心理状态,进行疏导,重点进行心理护理；③介绍用药的相关知识及可能出现的不良反应，指导预防压疮的方法。

1.2.4 术后8～14 d (1)医疗。定期换药，评估患者情况，调整用药。(2)护理措施。指导下地活动,重点指导再植部位以外的关节功能锻炼。

1.2.5 出院指导 指导并告知患者如何进行患指功能锻炼、保护患指及出院流程和复查时间等。

1.3 评价指标 (1)两组患者再植指成活及血管危象发生情况、住院时间及医疗费用。(2)患者满意度。采用我院护理部制订的护理工作满意度调查表在患者出院前1 d进行调查。调查表内容包括：护理人员的语言、服务态度、手术前时间安排是否合适、对医疗护理技术是否满意、对治疗过程是否了解、对住院时间是否满意、对医护人员的健康教育方式及心理护理是否满意等，总分100 分。

2 结果

2.1 两组患者再植指成活率及血管危象发生例数的比较 观察组手术75指成活75指(100%)，对照组手术73指成活70指(95.9%)，两组比较，差异有统计学意义(χ2=5.634，P<0.05)。观察组和对照组分别有1例和6例患者发生血管危象，经比较，差异有统计学意义(χ2=4.052，P<0.05)。

2.2 两组患者住院时间、医疗费用及满意度的比较 见表2。观察组患者的住院时间短于对照组，医疗费用少于对照组，患者满意度高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

表2 两组患者住院时间、医疗费用及满意度的比较

3 讨论

3.1 CNP规范了护理行为，提高了护理质量 CNP的实施规范了专科护理，护理人员按照路径指导，每天对患者进行整体评估，评估患者现存或潜在的护理问题，选择最佳时机对患者进行有效的干预和宣教，有利于提高患者对断指再植相关知识的掌握程度。护理人员按CNP实施护理流程，全面、准确地观察患者病情，保证了护理工作的有效性，提高了整体护理质量[7]。在CNP实施过程中，护理工作不再是机械地执行医嘱，而是有计划、有预见性地进行主动护理，提高了护士工作的效率和积极性[8]，这对于提升护士专业价值有重要意义。观察组患者实施CNP后，有1例患者发生血管危象，护士及时发现，协助医生处理后，再植指血运恢复并全部成活。

3.2 CNP有利于医疗资源的有效利用 观察组患者的住院时间短于对照组，医疗费用少于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。CNP引入了成效管理的理念，有严格的工作顺序、准确的时间要求，保证了患者在住院期间治疗和护理的连续性，使患者得到最佳的服务，同时有利于服务质量的持续改进，保证资源合理有效利用，减少医疗资源的浪费，缩短了患者住院时间[9]。同时，CNP在确保医疗服务质量的前提下，缩短患者的平均住院日，是避免医院资源浪费，实现医疗成本最小化的有效途径[7]。

3.3 CNP提高了患者满意度 断指再植患者由于意外创伤，再加上对断指再植相关知识的缺乏，心理处于焦虑状态。CNP的实施使护理人员有更多的时间深入病房，观察患者病情，进行健康教育，主动与患者沟通交流。因此，CNP的实施加强了护理人员对健康教育的执行力，提高了患者对断指再植知识的了解程度，规范了护理人员的行为，有利于融洽护患关系，提高患者满意度[10]。同时CNP的实施体现了对患者知情权的尊重，充分调动了患者参与治疗及护理的积极性，从而减少了血管危象等并发症的发生，最终有助于提高治疗效果及服务满意度。

3.4 CNP提高了护士的自身素质 CNP的实施，要求护士必须具有丰富的专业知识、良好的沟通能力及团结协作精神。在实施过程中应用循证护理，督促护士不断学习、更新知识，提高了护士的理论技术水平及健康教育能力。应用CNP规范了护理行为，减少了护理行为的随意性、盲目性，尤其为低年资护士或业务水平低的护士，提供了业务指导。CNP通过全程计划的具体实施可以培养出独立的、社会需要和认可的护理专家应具备的能力[11]，CNP在断指再植患者中应用，可以培养出显微外科的专科护理人才。随着我国CNP开展的不断深入，护理人员整体素质及护理管理水平的不断提高，护理人员在CNP的实施中会发挥更大的作用[9]。

[1] 戴红霞，成翼娟.临床路径——科学、高效的医疗护理管理模式[J].中华护理杂志,2003,38(3):208-211.

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[11]张晓明.临床路径是培养护理专家的重要途径[J].护士进修杂志,2002,17(6):431-432.

(本文编辑：沈园园)

ApplicationofClinicalNursingPathwayinPatientswithReplantationofAmputatedFinger

Ren Yinping1, Ren Yafei1,Zhang Cuina2

(1.the Third Ward of Orthopedics Center, No.309 Hospital of PLA, Beijing 100091,China; 2.the First Ward of Orthopedics Center,No.309 Hospital of PLA)

ObjectiveTo explore the effects of clinical nursing pathway (CNP) applied in the patients with replantation of amputated finger.MethodsA total of 130 cases with amputated finger replantation were recruited and divided into control group (n=64) and observational group (n=66) according to the admission time, patients in the control group were given routine nursing, while patients in the observational group were given clinical nursing path.The average hospitalization days, cost of hospitalization and service satisfaction were compared and analyzed between the two groups.ResultsIn observation group, the average hospitalization days and the average costs were significantly lower than which in the control group, and health care satisfaction was significantly higher than which in control group(P<0.05), there was 1 patient had blood vessel crisis in observational group and 6 patients in contral group(P<0.05) .ConclusionClinical nursing pathway for patients with replantation of nursing can decrease the cost of hospitalization, shorten hospitalization time, improve patient health consciousness and medical service satisfaction, and it worth to promote in clinical nursing.

clinical nursing pathway;replantation of amputated finger;nursing

2013-04-17 【

】 2013-10-26

任银萍，本科，护师，主要从事骨科临床护理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.03.015

R197.323

A

1008-9993(2014)03-0045-03