止血带分次放气对股骨内固定术患者缺血再灌注损伤保护的效果

曹凤，刘忆菁，李燕玲，杨礼燕，许燕，刘佩蓉

(上海市第七人民医院 康复一科，上海 200137)

·技术与方法·

止血带分次放气对股骨内固定术患者缺血再灌注损伤保护的效果

曹凤，刘忆菁，李燕玲，杨礼燕，许燕，刘佩蓉

(上海市第七人民医院 康复一科，上海 200137)

目的观察止血带分次放气对股骨内固定术患者缺血再灌注损伤的保护效果。方法便利抽样选择2010年10月至2012年10月在上海市第七人民医院接受股骨下段骨折行限期切开复位内固定术的患者90例，采用信封法将其随机分为观察A组、B组和对照组各30例，观察A组采用5 min内三段式分次放气的方法，观察B组采用10 min内三段式分次放气的方法，对照组采用传统方法设定一次性放气。分别于再灌注后1 min(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)、30 min(T4)测定患者血浆丙二醛(malondialdehyde,MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)的浓度。结果观察A组及观察B组与对照组相比，T1至T4各时间点血浆MDA与SOD含量差异均有统计学意义(均P<0.01)；观察B组T1至T4四个时间段的血浆MDA浓度均低于观察A组、血浆SOD含量均高于观察A组，差异均有统计学意义(均P<0.01)。结论止血带分次放气的方法对止血带诱发的肢体缺血再灌注损伤具有一定的保护作用。

止血带；分次放气；股骨手术；缺血再灌注损伤

[Nurs J Chin PLA,2014，31(3)：69-71]

肢体内固定术时长时间使用电动止血带可引起机体缺血再灌注损伤[1]。近年来有研究[2-3]表明，肢体的缺血再灌注损伤还可引起远隔器官如心、肺、肾的损伤，也是血栓形成的危险因素。目前，已有一些药物方面的应用[4]以及缺血预处理、缺血后处理[5]等一系列干预手段来减轻机体的缺血再灌注损伤。本次研究通过血氧监测仪监测股骨下段内固定术患者患肢血流恢复情况下采用止血带分三次放气的方式，检测患者血浆中血浆丙二醛(malondialdehyde,MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)的浓度，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样选择2010年10月至2012年10月在上海市第七人民医院接受股骨下段骨折行限期切开复位内固定术的患者90例，其中男45例、女45例，年龄18～50岁，平均(37.5±14.8)岁。采用信封法将90例患者随机分为三组，观察A组、观察B组和对照组各30例，三组患者均为单侧肢体手术，手术需要使用气囊止血带。纳入标准：术前检查凝血功能、肝功能正常；无下肢严重感染和大面积软组织损伤；无其他影响肢体血液循环的系统疾病；无认知障碍。三组患者的年龄、性别、体质量、文化程度及基础血压差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者对本研究均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法 三组患者均采用硬膜外麻醉，入室后监测心电图、血压和SpO2。下肢驱血后应用电动止血带(美国Zimmer公司生产的A.T.S.750)，止血带压力设定为患者术前收缩压的2倍，止血效果须达到手术部位无出血或渗血状态，术中补液量为800～1000 ml，常规麻醉用药，若术中出现难控性血压异常或渗血量超过200 ml则剔除该病例。对照组30例患者，术毕伤口用敷料包扎后按电动止血带设定的相应按键一次放气完毕，放气时间需10 s左右。观察A组和观察B组采用血流三分法松放电动止血带，术前将SpO2传感探头消毒后连接于患者患肢第二趾趾端，术毕伤口用敷料包扎后在SpO2探头监测下电动止血带开始缓慢放气，分3次全部放完。第1次放气至SpO2显示动脉波形开始出现，相当于患者收缩压水平，提示患肢被阻断部位开始有少量血液循环；第2次放气至SpO2显示动脉波形最高峰，相当于患者舒张压水平，提示患肢被阻断部位血循环虽已恢复正常，但患肢阻断压力未完全解除，这样可以逐渐增加患肢的恢复性适应能力；第3次全部放气至0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。观察A组放气时间共5 min，第1次放气后在此压力上停留1 min 40 s，第2次放气后在此压力上停留3 min 20 s，第3次放完全部气体至0 mmHg，解除止血带。观察B组放气时间共10 min，第1次放气后在此压力上停留3 min 20 s，第2次放气后在此压力上停留6 min 40 s，第3次全部放完至0 mmHg，解除止血带。

1.3 观察指标 分别于采用止血带前(T0)、松止血带后1 min(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)、30 min(T4)5个时间节点抽取患者的上臂肘正中静脉血，并测定血浆MDA、SOD浓度。所有生化指标均委托上海舜田生物科技有限公司化验并分析。

2 结果

三组患者不同时间点MDA和SOD的浓度比较，见表1、2。结果显示，观察A组及观察B组与对照组相比，T1至T4各时间点血浆MDA与SOD含量差异均有统计学意义(P<0.01)；观察B组与观察A组相比，T1至T4四个时间段的血浆MDA浓度均低于观察A组，血浆SOD含量均高于观察A组，差异均有统计学意义(均P<0.01)。

表1 三组患者不同时间节点MDA浓度的比较

a:与观察组比较，P<0.01；b:与观察A组比较，P<0.01

表2 三组患者不同时间节点SOD浓度的比较

a:与观察组比较，P<0.01；b:与观察A组比较，P<0.01

3 讨论

3.1 术中使用止血带可引起机体缺血再灌注损伤 为防止股骨内固定患者术中大量出血，术中常规使用电动止血带，且使用时间均较长。然而，有研究[6]发现，撤除止血带恢复血液再灌注后，部分患者的细胞功能代谢障碍及结构破坏没有减轻反而加重，因而将这种血液再灌注使缺血性损伤进一步加重的现象称为缺血再灌注损伤。骨骼肌是下肢的重要组织之一，对缺血也十分敏感[6]。骨骼肌组织缺血时产生大量代谢产物，复灌产生后随着大量氧分子进入缺血骨骼肌，会产生大量的氧自由基。氧自由基产生过量和抗氧化系统受损可导致脂质过氧化反应，造成细胞膜、线粒体、溶酶体等生物膜损伤，最终导致细胞肿胀变形、坏死，使用止血带后临床常见的肢体肿胀即与此病理过程密切相关。MDA是氧自由基引起的细胞膜脂质过氧化反应的终末产物，可反映氧自由基损伤过程。本次研究结果显示，对照组在松止血带后1 min与松止血带前相比，MDA大量增高，至松止血带5 min时达到高峰，松止血带10 min开始缓慢回落，与已有文献[7]的研究结果相一致。

3.2 采用止血带分次放气对保护缺血再灌注损伤具有一定意义 缺血后处理就是通过再灌注早期反复短时间阻断供血以减少局部血流，从而产生多种积极的保护效果，但是缺血后处理的临床操作性、实施时间、可控性及有效性目前临床研究各有不同。传统的止血带放气都是机器设定的一次性方法。但临床研究[8]发现，机器设定的止血带放气可在10 s之内将止血带内的压力全部放掉。作者在前期研究[8]中已证明了机器设定的放气方式在术后1 min对患者的心率及血压影响较大，对患者手术部位渗血、绑止血带部位及周围皮肤的受压也有较大的影响。当机体发生再灌注损伤时，SOD作为体内自由基的防御系统，能有效地清除氧自由基，可反映体内自由基水平。本次研究中，经单因素方差分析，观察A组、观察B组与对照组T1到T4各个时间点机体生成SOD的含量差异均有统计学意义(均P<0.01)，结果说明，使用三段式止血带分次放气的方法可减少MDA的生成，刺激SOD生成的增加，因此对股骨内固定手术后骨骼肌的缺血再灌注损伤具有一定的保护意义。

3.3 合适的放气时长可更好地保护止血带引起的缺血再灌注损伤 有研究[9]显示，再灌注1 min内就有一个显著的氧自由基升高过程，3～7 min就达到高峰，再灌注5 min后应用缺血后处理方法，由于氧自由基已经升高到高峰，失去了再灌注早期抑制氧自由基升高的作用，因此应于骨骼肌缺血后再灌注开始前立刻进行缺血后处理。本次研究采用再灌注即刻三段式分次放气的方法来分次阻断血流，阻止再灌注早期氧自由基的暴发，放气的压力分别选择在收缩压、舒张压及最大血流量这3个压力点，在确认缺血后处理时机和放气压力点后，研究小组对止血带放气的时长对缺血再灌注损伤的影响作用进行了进一步研究。在经过前期预试验后，研究最终确定了各压力点的停留时间，结果显示，观察B组T1到T4时间段血浆中的MDA含量总体趋势较平稳，SOD含量增加明显，反映了机体体内自由基水平总体较平稳；观察A组血浆中MDA含量虽与对照组相比T1到T4时间段均较少，差异均有统计学意义(均P<0.01),但各时间段血浆中MDA含量与T0相比仍有较高的增长趋势，SOD含量与观察B组相比增长差异有统计学意义(P<0.01)。因此，研究结果证明，10 min时长的血流三分法放气方式比5 min时长的血流三分法放气方式对止血带使用后的缺血再灌注损伤保护作用更强。

[1] Bolcal C,Yildirim V,Doganci S,et al.Protective effects of antioxidant medications on limb ischemia reperfusion injury[J].J Surg Res,2007,139(2):274-279.

[2] 陈雯,张颖,齐迎春,等.硫化氢对大鼠骨骼肌缺血再灌注所致心肌损伤的保护[J].中华保健医学杂志,2011,13(3):196-199.

[3] 张忠,罗锡珍,曹苏.骨骼肌缺血再灌注后血栓形成的危险因素[J].江苏医药,2008,34(12):1231-1232.

[4] 杨光,崔苏扬.银杏叶提取物预先给药对骨科手术患者止血带诱发肢体缺血再灌注损伤的影响[J].中华麻醉学杂志,2009,29(9):822-824.

[5] 戚炜，陈克俊，阚世廉,等.缺血后处理和预处理对大鼠骨骼肌缺血-再灌注损伤的作用[J].中华显微外科杂志,2011,34(5):382-385.

[6] Blaisdell F W.The pathophysiology of skeletal muscle ischemia and the reperfusion syndrome:A review[J]．Cardiovasc Surg,2002,10(6)：620-630.

[7] 杨光,崔苏扬.止血带应用与缺血-再灌注损伤[J].临床麻醉学杂志,2008,24(6):548-550.

[8] 曹凤,曹洁,李燕玲,等.气囊止血带不同放气方式在股骨下段内固定手术中的应用[J].上海护理,2012,12(1):13-16.

[9] 戚炜,陈克俊,阚世廉,等.缺血后处理对大鼠骨骼肌缺血再灌注损伤的影响[J].中华手外科杂志,2009,25(2):121-123.

(本文编辑：沈园园)

EffectofFractionalDeflationoftheTourniquetIschemiaFixedOperationinPatientswithReperfusionInjuryProtection

Cao Feng,Liu Yijing,Li Yanling,Yang Liyan,Xu Yan,Liu Peirong

(No.7 People’s Hospital of Shanghai，Shanghai 200137,China)

author:Liu Yijing,E-mail:lplxx@sohu.com

ObjectiveTo observe the protective effects of fractional deflation of the tourniquet on internal fixation.MethodsNinety patients in ASA Ⅰ～Ⅱ who would receive lower limb surgery with tourniquet were randomly divided into experimental group A, experimental group B and control group according to their sequences of getting into the operating room, with 30 patients in each group.After surgery, the tourniquets were loosed three times in 5 minutes in experimental group A, in 10 minutes in experimental group B and once in control group.MDA and SOD were decapitated 1(T1), 5(T2), 10(T3), and 30(T4)minutes after reperfusion.ResultsThere were significant differences in MDA and SOD between the two groups at T1, T2 and T3, T4 (P<0.01).The expression of MDA were significantly lower in experimental group B than that in experimental group A(P<0.01).The expression of SOD were higher in experimental group A than which in experimental group B at T1,T2 and T3,T4(P<0.01).ConclusionFractional deflation of lower limb can effectively increase the tissue tolerance to secondary severe ischemia.

tourniquet;fractional deflation;femur operation;ischemia reperfusion

2013-04-17 【

】 2013-10-26

上海市浦东新区科委科技创新基金资助(PKJ2010-Y15)

曹凤，本科，主管护师，主要从事康复护理工作

刘忆菁，E-mail:lplxx@sohu.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.03.024

R472.9

A

1008-9993(2014)03-0069-03