临床护理路径结合PDCA循环在弥漫大B细胞淋巴瘤化疗患者中的应用

黄 胜, 许容芳, 姚 丹

(江苏省南通市肿瘤医院 内科, 江苏 南通, 226361)

弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)为B细胞起源的、有大的肿瘤细胞、具有侵袭性临床表现的恶性淋巴瘤[1]。随着医学技术的发展，50%的患者通过正规治疗可以治愈，其中高效力化疗是最常见的一种治疗方法，但根据病情患者通常需要完成多次疗程。DLBCL由于治疗时间长、疗程中产生的不适或不良反应，给患者和家庭造成了严重影响，一直是淋巴瘤治疗研究的重点对象。为了进一步探讨和规范护理过程、加强护理安全、降低化疗不良反应发生率、改善患者生命质量[2], 本科于2012年分阶段、分步骤实施了DLBCL化疗临床护理路径(CNP)管理，取得了一定的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本科2010年1月—2013年12月住院首次行化疗的DLBCL患者共160例，其中2010年1月—2012年6月80例患者设为对照组，男49例，女31例，年龄32～70岁，中位年龄57岁；2012年7月—2013年12月80例患者为实验组，男46例，女34例，年龄31～70岁，中位年龄59岁。纳入标准: ① 经病理学确诊，第一诊断为DLBCL的患者; ② 意识清楚，诊断知情及对本项研究知情同意者。排除标准: ① 有理解或阅读障碍者; ② 合并其他严重基础病变、并发症，无法行化疗者。所有化疗患者的化验结果和个人基本状况均符合化疗要求，化疗方案为R-CHOP、CHOP。2组患者在年龄、性别、治疗方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组干预方法：对照组实施淋巴瘤化疗常规工作模式。

1.2.2 实验组干预方法：实验组实施CNP结合PDCA循环管理。制订计划(P：plan): 根据DLBCL的特点，参照DLBCL护理常规，结合化疗方案、由本科医护人员共同建立DLBCL标准护理路径计划单，分为入院当日、化疗前、化疗中、化疗后、出院5个阶段。护理内容主要包括评估、检查、宣教、治疗、病情观察、护理措施、饮食、活动。执行(D：do): ① 入院当日，责任护士接待纳入DLBCL临床路径管理的患者，行入院宣教，指导完善常规检查，骨髓穿刺或淋巴结活检患者进入特殊检查路径；收集资料完成护理评估，卫生处置，告知护理路径计划的目的和意义; ② 化疗前，查看各项检查结果，确认化疗医嘱及知情同意书，给予DLBCL和化疗相关知识指导，协助患者口服泼尼松；药物输入途径的评估和选择; ③ 化疗中，正确核对和执行化疗方案，熟悉药物性质，检查配置后的药物质量, 0.5～1 h巡视1次；静脉维护，防止药物外渗；水化；心理支持；参照化疗药物的毒副作用分级(WHO)标准[3]观察化疗反应；落实基础护理、专科护理项目; ④ 化疗后，协助血常规检查及病情观察；饮食与休息；康复锻炼; ⑤ 出院，办理出院手续及出院指导，发放联系卡，建立信息档案并及时回访，了解患者情况及健康指导、咨询、预约等延伸服务。检查(C：check): ① 成立临床路径管理小组和实施小组，根据路径管理质量标准，管理小组成员主要负责对医护人员的有关路径管理、DLBCL相关知识等评价，对实施过程质量进行不定期抽查，每季度汇总评价、分析; ② 实施小组成员每日每班严格按照CNP程序执行护理。责任组长及时核实下级护理人员护理措施的落实情况，每天和护士长、床位医生共同参与CNP的评价。评价内容包括健康教育的落实、化疗并发症、满意度等。处理(A：action)：路径管理人员通过评价并及时听取医护、患者及家属建议，查找根本原因，解决相关问题，不断修订路径文本、充实路径内容，进入下个PDCA循环，保证CNP执行过程的有针对性、连贯性、有效性。

1.3 观察指标

① 患者健康教育知晓度：采用本院内科自行设计的患者健康教育知识问卷，内容主要包括: DLBCL的基本知识、治疗期间的饮食、休息、药物反应及处理、PICC导管维护、随访等，共20题，总分为60分，分数越高说明患者认知水平越高。问卷条目一致性信度为0.894，内容效度为0.901，重复效度为0.915; ② 对护理工作满意度：采用本院自制的满意度调查表，包括20个条目，分满意、较满意、不满意，分别计分3、2、1，总分为20～60分，分数越高表示越满意。以上问卷表在患者出院时发放，由患者独立完成，现场回收; ③ 统计2组患者在治疗期间的不良反应发生情况和平均住院日。

2 结 果

2.1 2组患者健康教育知识知晓度、满意度、平均住院日比较

实施CNP结合PDCA循环管理后，实验组患者健康知识得分、满意度得分均高于对照组，平均住院日则少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者知识知晓度、满意度、平均住院时间

2.2 2组患者不良反应发生情况比较

实验组患者发生静脉炎20例、胃肠道反应36例、骨髓抑制56例，对照组发生静脉炎35例、胃肠道反应55例、骨髓抑制70例。结果显示，实施CNP结合PDCA循环管理后，实验组患者化疗不良反应发生率低于对照组。

3 讨 论

CNP的实施密切了护患关系，提高了患者满意度。有研究[4]显示，CNP的实施使护士由被动护理变为主动护理，同时可促进患者及家属参与护理过程，加强了护患有效沟通。本研究DLBCL护理路径实施过程中，以患者为中心，合理安排患者的诊疗过程，提供了全面、主动、关怀式护理，尊重患者，操作前后充分履行告知义务，提供详细的DLBCL健康教育内容，采取了多种不同的宣教方式，满足了患者对疾病知识和自我护理信息的需求，增加了依从性[5]。同时, CNP的实施使各项工作计划有顺序，减少了偏差和盲目性，缩短了患者住院天数，提高了工作效率。表1结果显示，实施CNP后患者平均住院日少于实施前，健康知识得分及满意度均高于实施前，说明对于DLBCL化疗患者，实施CNP能有效提高患者满意度。CNP的工作模式提高了护理专业品质。CPN的实施加强了团队成员之间的合作，充分发挥了护理人员的自身价值[6]。责任护士根据路径单内容，针对患者的不同治疗时段，预见性采取干预措施。化疗前，护理人员重点帮助患者尽快适应环境、了解疾病的一般知识，以配合治疗，并针对DLBCL疾病特点，协助患者保持个人卫生、严格无菌操作、做好病室空气、物品消毒，淋巴结穿刺及破溃等处理。治疗期间，将常见的不良反应根据化疗药物的毒副作用分级(WHO)标准纳入病情观察的重点，使护士在执行过程中更具体化、数字化、专业化地进行评估，早期正确发现药物的不良反应和并发症，及时采取干预措施。化疗后期，加强自我护理行为的指导。由于对患者及家属的宣教到位、配合默契，患者化疗反应明显减轻，与曾敏[7]研究一致，DLBCL的CNP实施丰富了专科护理内容，提高了患者的舒适度和安全性。CNP结合PDCA循环管理提升了护理质量。有研究[8]显示，医护治一体化模式能有效提高医疗护理质量。针对DLBCL患者存在个体差异、治疗风险高、现代医学知识不断发展等因素，DLBCL管理小组通过制定CNP规范护理流程、不定期邀请临床专家对DLBCL相关知识进行培训、医护联合路径查房、特殊案例进行多学科讨论等形式，提高专业知识水平，保证了工作的一致性。同时，PDCA循环又是一个实用性很强的管理工具[9]。本研究路径的实施过程中，通过不断评价和改进，增强了全体工作人员的质量意识和责任感，人人参与质量管理，实施小组成员完成环节质控，管理小组成员完成终末质控，使护理质量得到了有力保证，提升了护理质量。临床护理路径是一种科学的医疗护理工作模式[10]，在更注重完善医疗服务之外，还在心理、生理、社会支持等方面促进患者康复[11]，同时也是一种工作量表[12]，其目的是提高护理质量。本研究通过对DLBCL患者应用CNP结合PDCA循环，克服了常规工作模式中护理人员缺乏针对疾病的特点而有计划、有规律、循序渐进落实各项护理工作、专项内容培训和质控等不足问题，使患者得到标准化、专业化、人性化的全程护理，使护理工作更贴近临床，从而持续提高单病种护理质量，值得临床推广使用。

[1] 石远凯. 淋巴瘤[M]. 北京: 北京大学医学出版社, 2007: 129.

[2] 朱晓泉, 何红, 陈红. 临床护理路径在肿瘤化疗病人中的应用研究[J]. 护理研究, 2008, 22(11): 2937.

[3] 吴蓓雯. 肿瘤专科护理[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2012: 465.

[4] 袁海娟. 临床护理路径在乳腺癌患者围手术期中实施健康教育的评价[J]. 实用临床医药杂志, 2012, 16(6): 4.

[5] 孙羽, 郝云霞. 临床路径在优质护理服务中的应用[J]. 中华现代护理杂志, 2011, 17(29): 3527.

[6] 周西, 李领侠, 张莹. 接受131I治疗的甲亢病人应用临床路径的效果观察[J]. 护理研究, 2012, 26(1): 55.

[7] 曾敏. 优质护理服务对肿瘤化疗患者护理质量的影响[J]. 实用临床医药杂志, 2013, 17(14): 152.

[8] 吴女句怿, 严定萍, 杜春萍. 医护治一体化模式在康复医学科优质护理服务中的应用[J]. 中华现代护理杂志,2013, 19(13): 1562.

[9] 章快芳, 林贤娜, 李洁思. 应用PDCA循环对天疱疮患者实施家庭护理干预研究[J]. 护理管理杂志, 2013, 13(6): 440.

[10]燕凤秀. 临床护理路径在国内应用进展[J]. 国际护理学杂志, 2013, 32(8): 1641.

[11]孙玲红, 孙琦, 龚有红, 等. 我国临床护理路径的研究现状[J]. 护理管理杂志, 2008, 8(3): 24.

[12]毕小英. 宫颈癌介入治疗中的临床护理路径对提高护理质量及患者满意度的价值[J]. 实用临床医药杂志, 2013, 17(10): 3.