Cage与植骨联合椎弓根螺钉内固定治疗腰椎滑脱的远期疗效比较

王晓林

(四川省达州市中心医院，四川 达州，635000)

腰椎滑脱症属于脊柱外科的多发病、常见病，该病早在18世纪后期由比利时的产科医生最先报道，并于19世纪中叶提出了脊柱滑脱的概念[1]。该病患者中，保守治疗无效患者相对较多，需进一步手术治疗。该病手术治疗的目的主要为解除神经压迫，重建腰椎局部的解剖结构，从而缓解症状体征，使局部椎体获得长久的稳定固定[2-3]。但稳定的前提即为可靠的内固定。本研究探讨Cage、植骨与椎弓根螺钉内固定在腰椎滑脱中的应用效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院脊柱外科2008年4月—2012年6月收治的腰椎滑脱症患者94例，其中男38例，女56例，年龄33～69岁，平均年龄(51.2±17.9)岁；病程1～19年，平均病程(6.7±8.9)年。根据Wiltse分型标准，其中峡部裂型38例，退变性33例，创伤型13例，发育不良型7例，病理性3例。根据Meyerding病情分度标准[4]，Ⅰ度32例，Ⅱ度35例，Ⅲ度21例，Ⅳ度6例。所有患者均表现为不同程度的腰痛及腰部活动功能障碍，其中23例患者合并间歇性跛行。所有患者均经相应影像学检查证实为腰椎滑脱症。上述患者除外冠心病、糖尿病、高脂血症等慢性疾病，除外严重心、肝、肾、肺等脏器功能障碍性疾病，精神、神志清楚，能够良好配合治疗。将上述94例患者根据入院先后顺序随机分为观察组与对照组，每组47例。2组患者在性别、年龄、病程、腰椎滑脱类型、滑脱程度等方面比较均无显著差异(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组：本组患者均给予Cage与椎弓根螺钉内固定治疗。具体方法：全身麻醉或硬膜外麻醉下实施手术。患者俯卧，拱形架垫高胸腹部，于滑脱腰椎棘突为中心行腰部后位正中切口，充分显露滑脱椎体上下节段的椎板、棘突及双侧小关节。椎弓根螺钉由上关节突外缘纵切线与横突中轴线的交点处与椎体终板平行病向内侧倾斜25°进钉。滑脱椎体与下位椎体椎弓根采用4枚椎弓根螺钉进行固定。之后于C型臂X线机透视证实螺钉位置，并将症状明显一侧的椎体半椎板及小关节突切除，必要者将椎板完全切除，并将切除的椎板留作植骨。硬膜囊、神经根、侧隐窝显露之后，将椎间盘及椎体后缘的骨赘切除，对神经根进行充分减压及松解。将欲行植骨融合椎间隙上方及下方的神经根，并将该间隙撑开，神经拉钩向内将硬膜囊及下方神经根牵开，向外牵开上方神经根，将椎间隙充分显露，上下软骨终板充分刮除。使用螺钉系统提拉复位撑开之后，将预置入的Cage暂时取出，将部分碎骨片填塞于椎间隙前部，将塞满碎骨屑的Cage以与矢状面成45°角并与椎间隙平面平行斜行拧入椎间隙，使之通过椎间隙中线，并将尾端凹入椎间隙内约3 mm，将Cage侧纵杆装入，调整加压使Cage紧密嵌合于上下骨性终板之间，C型臂证实复位满意后，结束手术，创面止血、冲洗、生物蛋白胶喷洒，并置管引流。

1.2.2 观察组：给予后路椎间植骨联合椎弓根螺钉内固定治疗。本组手术方法与对照组大致相同，但不使用Cage，而在后路椎弓根螺钉固定后于髂后上嵴处凿取全板髂骨块，修整后嵌入椎间隙，调整内固定器，加压使之紧密嵌合，之后结束手术。

1.3 术后治疗

2组患者术后均给予广谱抗生素静脉滴注3～5 d，术后36～48 h引流管无血性液体流出时拔除引流管。术后第3天起开始支腿抬高动作练习，出院后卧床1个月，之后可在腰围的保护下开始下床活动，期间坚持适当的腰背肌肉力量锻炼，避免弯腰及腰部旋转动作3个月。

1.4 随访与观察指标

详细记录所有患者手术时间、术中出血量，并进行密切随访，术后随访时间为1～6年，平均(3.6±2.3)年。对所有患者术前、术后进行JOA评分，并根据Hirabayasi′s法统计恢复率[5]: 恢复率=(术后1年JOA评分-术前JOA评分)/29-术前JOA评分×100%。另根据术前及术后随访过程中X线片了解滑脱率、椎间隙高度及术后1年椎间隙高度丢失、植骨融合(根据Suk法进行判断)等情况，复位率=(术前滑脱率-术后滑脱率)/术前滑脱率×100%，复位丢失率-随访1年时滑脱率-术后滑脱率。另外统计2组患者切口感染、脑脊液瘘、神经损伤、假关节形成、复发等术后并发症发生率情况。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 手术情况比较

经上述治疗，观察组手术时间显著短于对照组(P<0.01)，术中出血量显著少于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者手术情况比较

2.2 2组患者手术前后JOA评分及恢复率比较

2组患者术前JOA评分比较无显著差异(P>0.05); 经上述治疗，均显著增高(P<0.01)，且观察组术后JOA评分显著高于对照组(P<0.01)，同时观察组术后恢复率显著高于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者手术前后JOA评分及恢复率比较

2.3 术后及随访中X线表现比较

经上述治疗，2组患者术后复位率、椎间隙高度、术后1年椎间隙高度丢失比较均无显著差异(P>0.05)，而观察组术后植骨融合率则显著高于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 2组患者术后及随访中X线表现比较[n(%)]

2.4 并发症情况

观察组术后髂骨取骨处疼痛2例，硬膜撕裂1例，神经损伤1例，并发症发生率为8.5%(4/47)；对照组术后发生切口感染1例，硬膜撕裂4例，神经损伤3例，植骨不融合9例，并发症发生率为36.2%(17/47)，观察组手术并发症发生率显著低于对照组(P<0.01)。

3 讨 论

腰椎滑脱指的是腰椎椎体的上关节突、椎弓根、横突、椎体等所构成的椎弓上部及其下部的下关节突、椎板、棘突或椎板之间的骨性连接缺失，从而造成椎体上部位置向前滑动导致的下腰部疼痛、腰椎生理前突程度增加、滑脱椎体棘突或骶骨后突程度加重所致的一种脊柱疾病。由于腰椎的特殊生理位置及其活动的复杂性，加上所承受的较重的负荷，可造成临床腰椎退行性病变发生率明显高于其他椎体。腰椎滑脱即为导致下腰痛及腰部活动受限、功能障碍的常见原因[6-7]。关于该病的治疗，保守治疗效果难以令人满意，目前主要依赖手术。手术治疗的关键即为椎体的融合以重建局部椎体解剖结构以及神经根压迫的松解，从而有效改善临床症状、体征，获得较为长久的局部椎体稳定性[8]。关于该病的手术方法较多，但手术后所获得的椎体稳定性却不尽相同。植骨融合术式相对较多，而椎板间植骨因对神经组织的减压不利，故目前相对较为少用，而后路横突间植骨联合椎弓根螺钉内固定获得了符合椎体生理要求的椎间融合，同时横突间植骨与前路横突间植骨相比，手术创伤相对较小，并发症发生率相对较低，目前已成为较为经典的术式[9-10]。而Cage融合术中，置入的Cage能够即刻对稳定滑脱椎体，将椎间隙撑开，维持正常的椎间隙高度，使得椎管容积充足，神经通道通畅，同时也为椎体间植骨提供了良好环境，但Cage的植入因属于界面固定，本身并没有融合作用，故存在骨与融合器之间的微动情况，可造成局部纤维组织的形成，不利于植骨的长入，且植骨量较少，不利于融合[11-12]。为了探讨Cage联合椎弓根螺钉内固定与植骨联合椎弓根螺钉内固定的临床效果，作者分别采用上述两种方法对47例腰椎滑脱患者进行了治疗，并进行了对比分析。结果显示，观察组手术时间显著短于对照组(P<0.01)，术中出血量显著少于对照组(P<0.01)。2组患者术前JOA评分比较无显著差异(P>0.05)，经上述治疗，均显著增高(P<0.01)，且观察组术后JOA评分显著高于对照组(P<0.01)，同时观察组术后恢复率显著高于对照组(P<0.01)。2组患者术后复位率、椎间隙高度、术后1年椎间隙高度丢失比较均无显著差异(P>0.05)，而观察组术后植骨融合率则显著高于对照组(P<0.01)。同时观察组手术并发症发生率显著低于对照组(P<0.01)。上述结果充分说明，植骨联合椎弓根螺钉内固定术操作相对较为简便，用时较少，同时因无需置入Cage，创伤较小，出血量也就相对较少；但却能够获得较高的术后JOA评分及术后恢复率。两种方法虽然在术后复位率、椎间隙高度、术后1年椎间隙高度丢失方面无明显差异，但植骨联合椎弓根螺钉内固定术因无需Cage置入，仅为植入自体骨，故可获得良好的术后融合率。

[1]屈国林，齐朝月，曲宝田，等.腰骶角与峡部裂性脊柱滑脱相关性的研究[J].临床军医杂志，2011，39(3): 410.

[2]汪建良，金根洋，于晓华，等.应用椎弓成形复位固定器非椎间融合治疗峡部裂型腰椎滑脱症 17例[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24(1): 69.

[3]汪志举，马迅.腰椎滑脱治疗进展[J].国际骨科学杂志，2009，30(2): 101.

[4]沈爱东，徐瑞生，包聚良.腰椎滑脱分度的探讨[J].脊柱外科杂志，2010，8(1): 49.

[5]Takahashi K，Kitahara H，Yamagata M，et al.Long-term results of anterior interbody fusion for treatment of degenerative spondylolisthesis[J].Spine，1990，15(11): 1211.

[6]张哲.退变性腰椎滑脱的病因与发病机制[J].河北北方学院学报: 医学版，2009，26(2): 80.

[7]许勇，云才，郭昭庆.腰椎小关节在退变性腰椎滑脱发病机制中的作用[J].中国医师进修杂志，2012，35(21): 1.

[8]卫沛然，邹德威，陈晓明.腰椎滑脱的手术治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2013，21(11): 1094.

[9]刘维祥.椎间植骨融合与横突间植骨融合治疗腰椎滑脱的临床研究[J].中国现代医生，2010，48(5): 55.

[10]马志刚，陆文玉.椎弓根螺钉内固定加后路植骨融合治疗腰椎滑脱症32例分析[J].中国误诊学杂志，2012，12(9): 2175.

[11]张振辉，陶志强，伍绍成，等.椎弓根螺钉及融合器应力分布在腰椎滑脱后路骨融合模型的三维有限元分析[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14(48): 8958.

[12]Hyeong Seok，Oh Sang-Ho，Lee Soon-Woo，et al.Anterior dislodgement of a fusion cage after transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of isthmic spondylolisthesis[J].J Korean Neurosurg Soc，2013，54(2): 128.