股深动脉重建治疗下肢动脉硬化闭塞症患者下肢缺血的疗效

马波民

(山东省菏泽市立医院 心血管外科，山东 菏泽，274000)

下肢动脉硬化闭塞症(LEAOD)是指由动脉内粥样硬化斑块形成而导致的下肢动脉阻塞或狭窄，LEAOD常见于髂动脉、股浅动脉、小腿动脉等部位，随着中国人群中动脉硬化病例数量的不断增加，LEAOD的发病率也呈现逐年增高的趋势[1]。经过几十年来临床医生的不懈努力，LEAOD的治疗技术和治疗效果不断取得进步，治疗方法从最初的内膜剥脱术、人工血管或自体大隐静脉旁路开放式手术为主发展到今天以血管腔内修复为主[2]。介入治疗方法已逐步取代了传统的外科手术治疗方法而成为LEAOD的主要治疗方法，随着药物支架和长球囊等新型腔内修复技术的广泛应用，患者的预后情况和显著得到改善，内膜下成形术等多种新技术和器械的应用也使长段闭塞性病变的开通率得到了明显的提高[3]。然而，当股-腘动脉发生腔内闭塞或者大范围狭窄时，此时一般很难寻找适当的流出道，使人工血管旁路手术或股-腘动脉腔内治疗都难以开展。由于股深动脉具有独特的生理功能和解剖结构，一般不会出现粥样硬化病灶或病灶累及范围较小，此时行股深动脉血流重建对LEAOD进行治疗是比较适当的。本研究针对股深动脉重建治疗LEAOD患者下肢缺血的临床疗效进行了观察和分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年1月—2011年12月本院收治的Fontaine Ⅲ、Ⅳ期LEAOD患者45例(45条患肢)，其中男34例，女11例，年龄66～83岁，平均年龄为(74.8±5.1)岁；病程4～7年。纳入的患者均经动脉造影术检查确诊，检查结果为有粥样硬化发生于患肢髂-股总动脉，股浅动脉以下的主干动脉均发生闭塞，股深动脉有分支经交通动脉与腘动脉、膝部、膝下的肌肉分支发生吻合，可见细小侧支循环形成。纳入患者的临床表现为出现了严重的跛行，患肢皮肤苍白、触感皮温较低，肌肉营养不良，有静息痛。在纳入患者中，合并糖尿病者31例，合并高血压者40例，合并冠心病27例，合并心房纤颤和心功能不全者18例，合并陈旧性脑梗死者11例，合并肢体溃疡和坏疽者19例。

1.2 手术方法

对于患侧髂动脉、股浅动脉闭塞而健侧髂动脉、股总动脉保持通畅的患者，行健侧股总动脉-患侧股深动脉转流术，如同时伴有股深动脉起始段狭窄则可同时行股深动脉成形术，此类患者共有10例；对于双侧髂动脉、股浅动脉闭塞、年龄较高并合并有慢性基础疾病、对开腹手术难以耐受的患者，行腋动脉-股深动脉转流术，选择股深动脉为远端流出道，此类患者共有3例；对于患侧有股总动脉、股浅动脉广泛性闭塞而髂总、髂外动脉仍保持通畅的患者，行髂总、髂外动脉人工血管转流术，如同时伴有股深动脉起始段狭窄则同时行股深动脉成形术，此类患者共有14例；对于髂动脉出现严重狭窄且年龄较高、合并有严重的慢性基础疾病、对传统手术难以耐受并伴有严重的股浅动脉全程狭窄或闭塞的患者，行髂动脉球囊扩张+支架植入术，如同时伴有股深动脉狭窄或者闭塞则同时行股深动脉成形术，此类患者共有6例；对于总动脉及股深动脉病变范围小于5 cm的患者行动脉内膜剥脱术，此类患者共有12例。对于患肢出现溃疡、坏疽的患者，在行上述手术前均给予常规抗生素进行抗感染治疗，上述病例均给予低分子肝素钙进行抗凝治疗(用量为每隔12 h皮下注射4 100 IU，疗程为5～7 d)，同时长期给予阿司匹林肠溶片口服(1次/d，100 mg/次)进行抗血栓治疗。

1.3 观察指标

对纳入患者的治疗效果进行评价和观察，主要指标包括: ① 疗效：以典型临床症状显著改善、皮温显著升高、静息痛消失为显效；以典型症状和静息痛症状有所减轻为有效；以症状无改善、最终发展为截肢为无效，以疗效为“显效”和“有效”视为临床有效; ② 对患者治疗前及治疗后半年患者的踝/肱指数(ABI)和间歇性跛行距离进行比较; ③ 对合并有肢体溃疡和坏疽患者的改善情况进行观察; ④ 对患者进行为期2年的随访观察，对患者术后血管通畅率进行观察。

2 结 果

2.1 本组患者的治疗效果

经过治疗，本组患者收到了显著的疗效，临床有效率为95.6%，合并有溃疡和坏疽的患者中有超过70%的病例创面在5周内愈合。随访期至2013年12月，接受治疗的患者在随访期的血管通畅率均超过90%，见表1。

表1 本组患者的治疗效果

2.2 本组患者治疗前后ABI和间歇性跛行距离的比较

本组患者治疗半年后的ABI和间歇性跛行距离均较治疗前显著提高(P<0.05)，见表2。

表2 本组患者治疗前后ABI和间歇性跛行距离的比较

3 讨 论

下肢动脉疾病是指由动脉结构或(和)功能异常而引发的疾病，主要包括动脉硬化、血管炎症、再狭窄和动脉瘤等多种类型，其中动脉硬化是最为常见的下肢动脉病。患肢缺血症状是下肢动脉疾病的典型症状，其症状与缺血发生时程的长短有关，急性起病者一般会出现疼痛、感觉异常、麻痹、无脉、苍白等状态，而LEAOD等慢性下肢动脉疾病则会出现患肢皮温皮色改变、间歇性跛行、静息痛、溃疡、坏疽等表现[4]。LEAOD主要发生于老年男性人群，近年来其发病率出现了显著升高的趋势，有关研究[5-6]结果显示，在60岁以上的老年人群中LEAOD发病率可达8%～18%，男性患者比例显著高于女性患者。如果重症LEAOD患者得不到及时的治疗，可能会导致患者残疾甚至是截肢，对患者的身心健康构成了严重的威胁[7]。随着介入治疗技术的不断进步，传统的外科手术治疗方法已被介入治疗方法所取代，介入治疗方法已成为治疗LEAOD的主要方法，很多医学研究成果和大量临床实践都已证明介入治疗是治疗LEAOD的安全、有效的方法，可有效改善患者下肢的血供情况，降低脑梗死发生率、截肢率及病死率，但高龄、术前较高的hs-CRP水平、高血压、高血糖等因素均可对介入治疗的效果产生不良影响并提高术后发生再狭窄的危险性[8-9]，因此应对高龄、术前合并有基础疾病和TASC分级较高的患者进行综合评估，以降低术后并发症的发病率和截肢率[10-12]。

分期为FontaineⅢ、Ⅳ期的LEAOD患者一般为下肢动脉的多节段闭塞或者狭窄，很难采用传统的旁路手术进行治疗[13]。如对该类患者给予分期旁路手术或者多旁路手术，会使手术时间和创伤面积大幅度增加，特别是进行与髂动脉、主动脉有关的旁路手术，会使患者术后病死率及发生并发症的风险明显上升[14]。股深动脉是股总动脉最大的分支血管，当股浅动脉发生狭窄或者闭塞时，股深动脉可发生代偿性扩张，由于股深动脉很少发生闭塞，且能够通过肌肉内侧支血管形成与腘动脉和股浅动脉的大量侧支循环，其交通支可满足对足部及腿部下段的供血要求，因此可作为下肢血管重建的部位，当LEAOD患者出现腹主-髂-股动脉硬化并闭塞时，仅进行血管腔内血管成形手术和动脉内膜剥脱手术是不能收到显著疗效的，一般可采用腹主-髂-股动脉旁路转流术进行治疗，但是当这一动脉区域发生广泛闭塞时而不具备适当的流出道时，则可选择股深动脉为流出道[15]。此外，股深动脉还可以同时充当流入道和流出道，这种方法是以跳跃式转流的方式来重建下肢血流供应。由于股深动脉重建手术具有创伤小、安全性高、手术时间短、远期通畅率高和手术成功率高、适合年老体弱患者的优点，已成为近年来广受临床医生关注的治疗方案。在行股深动脉重建手术之前，必须对股深动脉进行严格的影像学检查，根据患者的动脉闭塞情况对术式进行合理选择[16]。本研究显示，经过治疗，本组患者收到了显著的疗效，临床有效率为95.6%，合并有溃疡和坏疽的患者中有超过70%的病例创面在5周内愈合，接受治疗的患者在随访期的血管通畅率均超过90%，本组患者治疗半年后的ABI和间歇性跛行距离均较治疗前显著提高(P<0.05)，说明股深动脉重建手术可有效改善LEAOD患者的皮温降低、静息痛、间歇性跛行等下肢缺血症状，有效降低患者的截肢风险，并可使患者获得较高的远期血管通畅率。

综上所述，股深动脉重建手术治疗Fontaine Ⅲ、Ⅳ期LEAOD患者下股缺血的疗效显著，可明显改善患者的典型临床症状、降低合并并发症的风险，并可获得较高的远期血管通畅率。

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