张贵曼
·论著·
急性肺栓塞患者早期心电图及诊断价值分析
张贵曼
目的研究急性肺栓塞患者早期的心电图特征,并对其在肺栓塞诊断中的价值进行分析。方法选取2008年2月至2011年6月治疗急性肺栓塞的患者病历资料中随机抽取68例患者,回顾性分析这68例肺栓塞患者的心电图,重点观察心电图的T波、S I QⅢTⅢ avR的主波改变及心电图的异常等,对患者住院期间心电图的临床表现及特征进行分析。结果68例患者有64例(94.12%)患者的心电图有异常出现,其中最为常见的是窦性心动过速,占76.47%。V1~6T波出现倒置占8.82%,V1~3T波出现倒置占26.47%,右束支阻滞占11.76%,avR主波向上占11.76%,S I QⅢTⅢ占19.12%,肺性P波占5.88%,室性早搏占2.94%。结论大部分肺栓塞患者的心电图都有异常出现,心电图对肺疾病的诊断有重要的参考意义。
急性肺栓塞;早期心电图;诊断价值分析
急性肺栓塞临床表现复杂多样,是严重危害人类健康的心血管疾病,其高病死率、高发病率、高误诊率逐步成为医学界关注的重要课题。肺栓塞是由脱落的血栓或其他的物质阻塞肺动脉及其分支所导致的病理过程,临床患者常出现咯血、呼吸困难、发热和剧烈胸痛等症状[1]。目前虽然诊断肺栓塞的手段有所发展,但从急诊筛选、基层医疗单位条件的检查角度来说,心电图、血气分析等是相对比较简便、快捷的手段。本文回顾性分析符合本次研究要求的来我院治疗急性肺栓塞的患者的临床资料,研究急性肺栓塞患者早期的心电图特征和肺栓塞中的诊断价值,报道如下。
1.1 一般资料 选取2008年2月至2011年6月来我院治疗急性肺栓塞的患者病历资料中随机抽取68例患者,对其进行肺动脉造影或 CT,显示均符合肺栓塞的临床诊断结果。其中,男38例,女30例;年龄34~72岁,平均年龄(41.4±1.2)岁。所有患者中有下肢深静脉血栓31例(45.59%),近期做过外科手术的有20例(29.41%),冠心病22例(32.35%),高血压14例(20.59%),肺部感染2例(2.94%),2型糖尿病3例(4.41%),脑梗死1例(1.47%),肿瘤1例(1.47%),无任何合并症者1例(1.47%)。68例患者均属于肺的双螺旋CT增强扫描所确诊的患者。
1.2 研究方法 针对68例患者均进行标准12导联心电图的采集。并对患者心电图的T波、S I QⅢTⅢ avR的主波改变和心电图的异常进行重点观察,对住院期间患者的心电图临床表现及特征进行分析,并探讨了早期心电图对急性肺栓塞临床诊断的意义。
通过对68例急性肺栓塞患者在治疗前后的心电图特征窦性心动过速、右束支阻滞、avR主波向上、电轴右偏、室性早搏等相关指标统计分析,68例患者有64例(94.12%)患者的心电图有异常出现,其中最为常见的是窦性心动过速,占76.47%。V1~6T波出现倒置占8.82%,V1~3T波出现倒置占26.47%,右束支阻滞占11.76%,avR主波向上占11.76%,S I QⅢTⅢ占19.12%,肺性P波占5.88%,室性早搏占2.94%。经治疗得以好转的患者在病程15 d后进行心电图的复查,比较首诊心电图,房性早搏的现象明显较少,缓慢型心律失常和心动过速均消失,aVR导联中R波的增高程度显著减轻,右侧胸前的导联T波出现不同程度变浅或成为直立,右束支的传导阻滞、SⅠQⅢ TⅢ、肺型P波程度明显减轻甚至消失。见表1。
表1 68例患者在治疗前后心电图的表现 例(%)
临床上运用心电图可以从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化的曲线,现行较常用的是十二导联体系。十二导联体系包括肢体导联和胸导联,其中肢体导联包括标准肢体导联Ⅰ[RA(-)(右手负极)至LA(+)(左手正极)]、Ⅱ[RA(-)至LF(+)(左脚正极)]、Ⅲ[LA(-)至LF(+)]和加压肢体导联aVR [RA(+)至LA&LF(-)]、aVL[LA(+)至RA & LF(-)]、aVF[LF(+)至RA&LA(-)],胸导联包括V1~V6(V1位于胸骨右缘第4肋间,V2位于胸骨左缘第4肋间,V3位于V2与V4两点连线的中点,V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处,V5位于左腋前中线与V4同一水平处,V6位于左腋中线与V4同一水平处)。正常心脏的电激动始于窦房结。由于窦房结位于右心房和上腔静脉交界处,因此窦房结的兴奋首先传导到的是右心房,再由房间束传到左心房,由此形成心电图上的P波。因此说P波代表心房的激动,前半部分代表右心房的激动,后半部分代表左心房激动。当心房扩大、两房间的传导出现异常时,表现为P波高尖或P波双峰。激动沿前、中、后结间束传导到房室结,因为房室结的传导速度缓慢,因此形成心电图上的PR段,或称PR间期。正常的PR间期为0.12~0.20 s,在心房到心室的传导发生阻滞时,表现为PR段的延长或P波后的心室波消失。后来,激动向下由左、右束支和希氏束同步传导并激动左右心室而形成QRS波群。此波群代表心室的除极过程,激动的时限小于0.11 s,当心脏出现心室扩大或肥厚、左右束支的传导阻滞等情况时,QRS波群将出现变形、增宽或时限延长。QRS波结束后,ST段开始的交点为J点,代表了心室肌细胞除极的全部完成。在心室肌除极全部完成,而复极尚未开始的一段时间,各部位的心室肌都处在除极状态,细胞间无电位差,由此说明正常情况下的ST段应处在等电位线上,当某些部位的心肌出现缺血、坏死时,在除极完毕后心室仍存有电位差,此时心电图上的ST段将发生偏移。再后来T波代表心室的复极过程,当QRS波主波向上时,T波应与QRS的主波方向相同,而T波的改变受多种因素的影响,如心肌缺血时可表现为T波低平或倒置,高血钾、急性心肌梗死的超急期等情况时T波将出现高耸。Q-T间期代表了心室从除极到复极的时间,正常QT间期为0.44 s,QT间期受心率的影响,QT间期的延长往往与恶性心律失常的发生相关。P-P间期是两个P波之间的时间,表示为一次心动周期的时间,为0.6~1.0 s。
肺栓塞的发生率较高,有调查显示,在美国位于心血管疾病第3 位,仅仅次于高血压与冠心病。它可以导致心脏骤停、低氧血症及肺循环急性障碍等,若未能及时治疗,很容易造成患者死亡,其在临床上的病死率高达30%,而如果及时进行溶栓治疗,则能够使患者的病死率降至2%~8%。对于肺栓塞的诊断不能仅仅依靠单纯的高危因素、P2亢进或分裂、三尖瓣收缩期杂音及肺栓塞的“三联征”表现等体征,以及心电图SⅠQⅢTⅢ现象等来进行判断,对于疑似患者临床上还必须结合患者的病史、体征、症状以及辅助检查等才能正确的诊断。对于肺栓塞的辅助检查有X线胸片、CT扫描、心电图、动脉血气分析和超声心动图等,其中除了心电图外的其他各种检查都需要相关科室的协作,血气分析是其中操作时间最快的,但抽血、送检及结果返回的时间等有可能浪费掉宝贵的拯救患者的时间。然而心电图在肺栓塞的诊断上则具有其独特的优势,可以即刻由床旁的首诊医师进行操作,在第一时间就能够进行检查,出结果时间较短,使之能够尽快得到分析,与其他辅助检查相比,具有快速、便捷而廉价等优势,因此重视心电图的诊断与鉴别对于肺栓塞的正确诊断及时治疗等都具有十分重要的意义。
有研究人员曾经认为,心电轴右偏以及SⅠQⅢTⅢ是诊断肺栓塞的依据,但是近年来大部分人都认识到,这样的变化并不多见,并且没有特异性[2]。有研究表明,70%以上的发生急性肺栓塞的患者的心电图表现出现异常,其表现主要是右心的负荷过重,多出现在刚刚发病后,且呈现一过性,过程具有动态变化,然而没有特异性。尽管发生急性肺栓塞时的心电图改变与发生急性心肌梗死时的心电图的改变相比缺乏特异性,但在大部分学者认为,特别是在条件、设施有限的基层医院,而时间有十分紧急的情况下,实施心电图的监测并仔细分析心电图变化可以作为一步有的放矢的检查手段,能够为肺栓塞的诊断提供良好的依据。
发生急性肺栓塞的大部分患者其心电图都存在不同程度的改变,一般大多发生在发病的数小时内。肺栓塞是由脱落的血栓或其他的物质阻塞肺动脉及其分支所导致的病理过程,临床患者常出现咯血、呼吸困难、发热和剧烈胸痛等症状。患者的心电图发生改变的机制可能与右心负荷的改变程度有关,当发生急性肺栓塞时,患者的右心负荷会发生急剧的增加,其使肺动脉压力升高,肺血管床减少,右心室发生扩张,由于右心室压力升高,右心室和主动脉间的压力差则发生降低,造成冠状动脉的灌注压下降;心肌缺血急性肺栓塞还会使肺通气的灌注比例发生严重的失调,易引起低氧血症;同时还可因机体的神经体液因素改变发生病变,使缩血管物质大量释放入血,造成心肌的缺血和冠脉发生痉挛,而产生心电图一系列的改变,而且肺栓塞严重程度与心电图改变呈明显正相关。
研究结果中,有94.12%的急性肺栓塞患者有心电图异常的发生,其中最常见的表现是窦性心动过速,占76.47%。造成该现象的主要因素是每搏心输出量的改变,患者左心室的每搏输出量减少,引起低氧血症,会反射性引起患者心率加快。研究证明,急性肺栓塞在早期的诊断指标之一是发生T波倒置,其也是诊断疾病严重程度的指标,且急性肺栓塞的严重程度与T波倒置范围左移的程度而加重[2]。研究中,有6例患者发生V1~6T波倒置,在经一段时间的溶栓治疗后均发生好转。 有研究证明,RavR振幅的大小是反应肺动脉压高低的重要指标,并且不易受其他因素的影响[3]。研究结果中,S I QⅢTⅢ的患者占19.12%。其主要因素是心室扩张导致心脏转位,使额面的心电QRS的向量顺钟向发生转位,最终终末转为右上侧。继发于缺血后的左后分支发生阻滞也可能会造成S I QⅢTⅢ主波向上。肺性P波和右束支阻滞可为临床上提示病变的严重程度,也可提示肺动脉主干发生栓塞和右束支阻滞的严重程度。因室性早搏在临床上的发病率较低,且导致该病变的因素较多,故其参考的意义较小[4-6]。
综上所述,对肺栓塞患者进行诊断时,不仅要对疾病的特异性进行诊断,还应与患者的病史结合,避免误诊和漏诊的发生。心电图对诊断急性肺栓塞有一定的参考价值和提示作用,可以显著地降低患者的病死率并改善预后,值得推广使用。
1 张海澄.avR导联在肺栓塞诊断中的意义.临床心电学杂志,2010,19:177-178.
2 杨金凤,卢喜烈.急性肺栓塞心电图进展.实用心电学杂志,2008,17:158-159.
3 谢蓉,刘文卿.肺栓塞34例心电图分析.陕两医学杂志,2008,37:573-574.
4 Ullman E,Brady WJ,Perron AD,et al.Electrocardiographicmanifestations of pulmonary embolism.Am J Emerg Med,2001,19:514-519.
5 Daniel KR,Courtney M,Jeffrey A,et al.Assessment of car-diac stress formmassive pulmonary embolismwith 12-lead ECG.Chest,2001,120:474-482.
6 Petrov DB.Appearance of right bundle branch block in electro-cardiograms of patientswith pulmonary embolism as a marker forobstruction of the main pulmonary trunk.J Electrocardiol,2001,34:185-188.
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052360 河北省辛集市第一医院功能科
R 563.5
A
1002-7386(2014)12-1814-03
2013-12-26)