术中神经监测在巨大甲状腺肿手术中的应用

尹义兴，卢秀波，刘 洋，樊玉霞，刘 征，王晓明，俞 捷

郑州大学第一附属医院甲状腺外科 郑州 450052

术中神经监测在巨大甲状腺肿手术中的应用

尹义兴，卢秀波#，刘 洋，樊玉霞，刘 征，王晓明，俞 捷

郑州大学第一附属医院甲状腺外科 郑州 450052

#通讯作者，男，1963年5月生，博士，主任医师，研究方向：甲状腺疾病的基础与临床，E-mail:doctorluxiubo@126.com

术中神经监测；巨大甲状腺肿；喉返神经

喉返神经损伤是甲状腺手术最严重的并发症之一。单侧喉返神经损伤会导致声音嘶哑、饮水呛咳，双侧喉返神经损伤会导致呼吸困难、窒息甚至死亡，因此喉返神经的保护是甲状腺手术中的重点。国外报道[1]甲状腺手术中喉返神经损伤的发生率为0.3%～9.4%，在巨大甲状腺肿等复杂手术中的损伤率更高。如何有效预防喉返神经损伤，使喉返神经损伤率降至最低，是甲状腺外科领域中一个重要研究课题。 Flisberg等[2]首次提出在甲状腺手术中应用神经监测仪。随着神经监测设备和操作系统的日臻完善，这一技术在欧美国家的临床实践中应用渐广，但国内应用较晚且有关报道仍较少。作者在巨大甲状腺肿手术中应用术中神经监测(IONM)，在显露喉返神经、缩短手术时间、减少术中出血及降低喉返神经损伤率方面取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2011年6月至2013年8月在郑州大学第一附属医院甲状腺外科接受手术治疗的巨大甲状腺肿患者60例，瘤体直径10～21 cm，均无颈部手术史且手术由同一组医师完成。其中男14例，女46例，年龄22～72岁；结节性甲状腺肿 38例，原发甲状腺功能亢进症13例，甲状腺乳头状癌3例，桥本甲状腺炎6例。分为观察组和对照组，观察组32例，术中应用IONM；对照组28例，常规全程显露喉返神经。2组患者临床资料见表1，性别、年龄、疾病种类、手术方式比较，差异均无统计学意义。

表1 观察组与对照组临床资料比较

*:确切概率法。

1.2术中麻醉与仪器设置全部病例均采用气管内插管全身麻醉。观察组患者麻醉诱导时给予非去极化肌松剂顺苯磺酸阿曲库铵0.05 mg/kg，术中不再追加。采用美国 Medtronics Xorned公司生产的NIM-Response 2.0实时肌电图监测仪。气管导管采用Medtronic Xomed NIM标准加强型气管导管(女式导管内径6.0 mm，男式导管内径7.0 mm)。直接喉镜检查下，将导管蓝色区域的中心部位(暴露电极的3 cm处)与声带相接触。将导管逆时针旋转约30°以防止电极转动，在右嘴角处固定。检查电极阻抗及阻抗差值，使单电极阻抗<5 kΩ、阻抗差值<1 kΩ。查看肌电基线，使基线波动在10 μV左右。设置事件阈值为100 μV。迷走神经刺激的强度为1.0～3.0 mA，直接刺激喉返神经的强度为0.8～1.0 mA。对照组采用普通气管导管，给予非去极化肌松剂顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg。

1.3操作方法观察组采用“术中喉返神经监测四步法”[3]来监测迷走神经和喉返神经：①V1信号，识别喉返神经前，显露同侧迷走神经测得肌电信号。②R1信号，于气管食管沟显露喉返神经后测值。③R2信号，在喉返神经完全从Berry韧带剥离后，通过刺激最近的暴露部分得到信号。④V2信号，手术区域完全止血后进行迷走神经的最后监测。R1、R2及V2信号的刺激水平和事件阈值与V1信号相同。对照组术中采用传统肉眼识别的方法显露并保护喉返神经。

1.4观察指标分别记录2组患者喉返神经显露时间、手术时间、术中出血量、术后引流量。手术前后行喉镜检查声带活动情况，若术前声带活动正常，术后声音嘶哑，喉镜可见声带麻痹者为喉返神经损伤，术后每月复查1次喉镜，6 个月内恢复者为暂时性喉返神经损伤，否则为永久性损伤。

1.5统计学处理采用SPSS 19.0对数据进行分析。2组喉返神经显露时间、手术时间、术中出血量、术后引流量的比较采用两独立样本t检验，暂时性喉返神经损伤率、永久性喉返神经损伤率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组喉返神经显露时间及损伤率的比较所有患者术前喉镜检查示声带活动均正常。观察组共探查喉返神经56根，对照组49根。观察组平均喉返神经显露时间为(3.1±1.6) min，小于对照组的(10.8±3.3) min。观察组术中5例肌电信号减弱或缺失，其中1例为牵拉Berry韧带、2例为牵拉腺体、1例为不慎钳夹、1例为超声刀热传导所致。经术中给予地塞米松、术后应用营养神经药物，1例术后出现声音嘶哑，于术后1个月内恢复，复查喉镜示声带活动正常。对照组8例术后出现声音嘶哑，其中4例在术后1个月内恢复，3例在术后2个月内恢复，复查喉镜示声带活动正常；1例术后6个月仍声音嘶哑，复查喉镜示单侧声带固定，诊断为永久性喉返神经损伤。2组间暂时性喉返神经损伤率比较，差异有统计学意义；永久性喉返神经损伤率比较，差异无统计学意义。见表2。

2.2 2组手术时间、术中出血量、术后引流量的比较观察组手术时间、术中出血量、术后引流量均较对照组短(少)，差异有统计学意义。见表2。

表2 观察组与对照组喉返神经显露时间、手术时间、术中出血量、术后引流量和喉返神经损伤率的比较

*:校正χ2检验；#：确切概率法。

3 讨论

甲状腺肿大Ⅲ度以上或甲状腺肿物直径>10 cm一般称为巨大甲状腺肿[4]。由于体积巨大,甲状腺周围组织解剖移位，喉返神经常常并不在气管食管沟内走行，导致通过喉返神经走行区来寻找喉返神经的方法难度加大，进而导致巨大甲状腺肿手术中喉返神经损伤的风险明显增高。IONM技术为喉返神经保护提供了新的有效的手段，它的机制主要是通过将声带肌的活动转化为肌电信号来观测喉返神经的功能。IONM可辅助术者鉴别神经与血管，快速限定喉返神经走行区域，减少喉返神经游离长度，在视觉识别的基础上最大程度确保喉返神经的功能完整性，减少喉返神经损伤，且有利于发现喉返神经的损伤因素并进行术中的及时修复。国外已有多个学者[5-7]报道IONM可有效降低喉返神经损伤率，国际神经监测研究组建议在所有的甲状腺手术中应用IONM，但此项技术在国内尚未得到广泛的认可和推广。

该研究发现观察组的喉返神经显露时间明显小于对照组，表明IONM可快速明确喉返神经所在部位及走行，帮助术者更容易找到喉返神经并完成探查，加快手术进程。传统肉眼识别喉返神经的方法只能保证喉返神经视觉完整性，无法保证喉返神经的功能完整性[8-9]。对于牵拉、热传导、缝线切割等非离断性损伤，肉眼识别的方法更是无能为力。若术者经验不足则在寻找游离喉返神经的过程中可能已经损伤了喉返神经而自己却并不知晓。IONM可在术中实时监测喉返神经的功能，对于此类损伤能够提早发现并提醒术者及时解除损伤因素。因此作者建议在喉返神经易损伤区域进行手术操作时，应实时连续监测喉返神经的功能完整性，一旦出现肌电信号明显减弱或消失，应立即停止操作，沿神经远端向近端检测，确定损伤点并及时修复。IONM在帮助术者找出损伤点的同时也有助于阐明喉返神经的损伤机制[8-9]，辅助术者改进手术操作，从而最大限度地降低喉返神经损伤率。该研究中观察组暂时性喉返神经损伤率明显低于对照组，这提示IONM是巨大甲状腺肿手术中十分有效的辅助工具。观察组中未出现永久性喉返神经损伤，对照组出现1例永久性喉返神经损伤，差异无统计学意义，这可能与样本总例数仍偏少有关，有待大样本的研究。

巨大甲状腺肿除喉返神经位置变异明显外，尚有血管解剖变异大及术中易出血、难止血的特点。若在喉返神经未完全显露时出现大出血，尤其是视野不可见的出血，将导致手术操作非常被动。经验不足的术者可能因急于止血而进行盲目的操作，此时极易损伤喉返神经。若不及时止血，出血导致术野模糊，又不利于寻找喉返神经。IONM可帮助术者迅速准确地找到喉返神经，术者即可放心大胆止血，而其对喉返神经功能的实时监测，则降低了止血过程中可能对喉返神经造成损伤的风险。该研究中，观察组术中出血量小于对照组，这提示IONM有助于减少术中出血。观察组的术后引流量小于对照组，可能与观察组术中止血较为彻底有关。快速寻找喉返神经、及时有效止血也使观察组的手术时间明显小于对照组。

综上所述，IONM在巨大甲状腺肿手术中可降低喉返神经损伤率、减少术中出血及加快手术进程，具有较高的临床应用价值，有望在巨大甲状腺肿等复杂手术中推广应用。

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(2013-11-07收稿 责任编辑姜春霞)

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.03.034