糖尿病周围神经病变筛查方法的比较*

樊实真，马跃华，张春玲，张 晶，赵志刚#

1)郑州大学第一附属医院内分泌代谢科 郑州 450052 2)河南省人民医院内分泌代谢科 郑州 450003 3)河南财经政法大学外语系 郑州 450003

糖尿病周围神经病变筛查方法的比较*

樊实真1)，马跃华2)，张春玲3)，张 晶2)，赵志刚2)#

1)郑州大学第一附属医院内分泌代谢科 郑州 450052 2)河南省人民医院内分泌代谢科 郑州 450003 3)河南财经政法大学外语系 郑州 450003

#通讯作者，男，1957年4月生，本科，主任医师，教授，研究方向：糖尿病及其并发症，E-mail:zhaozhigang1957@126.com

糖尿病周围神经病变；筛查；神经电生理检查

目的：在踝反射、振动觉、压力觉、温度觉及刺痛觉5项简单筛查糖尿病周围神经病变(DPN)指标的基础上，探索最佳指标组合，指导临床应用。方法以神经电生理检查(NET)为金标准，对 816 例糖尿病患者同时进行NET和5项简单筛查，分析各项指标单用及其组合用于DPN筛查的灵敏度、特异度和约登指数，进而选出最佳组合。结果5项简单筛查方法和选2项、3项、4项方法的最优组合以及5项全选筛查DPN的灵敏度、特异度和约登指数如下，踝反射分别为34.05%、69.54%、0.035 9，振动觉分别为77.82%、60.93%、0.387 5，压力觉分别为19.46%、95.70%、0.151 6，温度觉分别为35.21%、89.07%、0.242 8，刺痛觉分别为31.52%、84.77%、0.162 9，踝反射+振动觉分别为86.77%、60.93%、0.477 0，踝反射+振动觉+温度觉分别为89.69%、58.94%、0.486 3，踝反射+振动觉+压力觉+温度觉分别为90.86%、58.28%、0.491 4，5项全选分别为92.22%、57.95%、0.501 7。结论踝反射、振动觉和温度觉组合与NET符合性好，可作为筛查DPN简便、有效的方法。

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病常见的微血管并发症之一[1]，可表现为感觉异常、麻木、疼痛、痛觉过敏、肌无力等，晚期可引起足溃疡、坏疽截肢等严重后果，严重影响患者的生活质量，因此及早诊断DPN有重要意义。由于筛查方法不同，已报道的DPN患病率相差很大,从2.4%至75.1%不等[2-6]。目前诊断DPN最客观、敏感且可靠的方法是神经电生理检查(neural electrophysiological test，NET)，为诊断DPN的金标准[7]，但其费时、费力且成本高，难以在流行病学调查及糖尿病门诊中广泛应用。作者以NET为金标准，对美国糖尿病协会(ADA)认定的5种临床体征(踝反射、振动觉、压力觉、温度觉及刺痛觉)筛查DPN的价值进行评价。

1 对象与方法

1.1研究对象收集2011年10月至2012年12月在河南省人民医院就诊的2型糖尿病患者816例，其中男468例，女348例，年龄20～85(56.2±9.7)岁，糖尿病病程5～20 a。均符合1999年世界卫生组织2型糖尿病的诊断标准，排除由腰椎病史、脑血管疾病、外周血管病变以及其他相关因素(如家族性、酒精性、营养性、免疫性和尿毒症等)引起神经病变的患者。

1.2资料收集和体格检查询问患者的性别、年龄、糖尿病病程、吸烟和饮酒史及既往相关病史等，了解患者有无以下神经症状如疼痛、麻木和感觉异常等。分别进行体格检查及NET。所有受试者均签署知情同意书。

1.3NET由肌电图室专业人员完成，室内环境温暖、安静、舒适。采用日本光电Nenropack-MEB5504肌电图/诱发电位仪测定。神经传导速度(NCV):检测双侧正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经的运动支和正中神经、尺神经、腓肠神经、腓浅神经的感觉支的传导速度，存在2项或2项以上减慢者为阳性。体感诱发电位(SEP)：上肢选择腕部刺激正中神经,下肢选择踝部刺激胫后神经,观察波峰潜伏期，任一异常者为阳性。NCV和SEP其中有一项阳性即可考虑存在DPN，判断方法参照河南省人民医院肌电图室相应对照表。

1.4 5项体征的诊断标准踝反射：受检者双腿跪于床上，双足距床边20 cm左右悬空，用左手使足轻度背曲，右手叩击其跟腱，如足向趾侧屈曲为正常反应，双侧踝反射同时消失或减弱为阳性。振动觉：嘱受检者闭目，将128 Hz音叉置于其拇趾背面骨隆突，放置1～2 s，询问受检者是否感觉到振动，共做3次，若受检者有2次或3次回答错误为振动觉异常，双侧振动觉任一侧异常即为阳性。压力觉：嘱受检者闭目，将10 g尼龙单丝分别放于受检者前足底外侧、前足底内侧和大拇趾，用手在一端轻压单丝使其刚刚弯曲，询问受检者是否感觉到压力及其部位，单足3部位有一处未感知压力即为该侧压力觉异常，双侧任一侧异常即为阳性。温度觉：将Tip Therm温度浅感觉仪两端分别接触受检者足背皮肤任一点，受检者不能辨别温觉和凉觉时为异常，双侧有一侧异常即为阳性。刺痛觉：将大头针尖轻刺受检者手臂皮肤,使受检者感受正常感觉,嘱受检者闭目，取卧位并暴露双足,用大头针轻刺足部皮肤,询问患者是否感觉疼痛,若未感受到疼痛为异常，双侧任一侧异常即为阳性。5项体征中任一项呈阳性者初步诊断为DPN。

1.5统计学处理应用SPSS 17.0处理数据。以NET为金标准，分析5项体征单独和联合检测DPN的灵敏度、特异度和约登指数。

2 结果

816例2型糖尿病患者经NET确定为DPN 514例，占62.99%，非DPN 302例；踝反射阳性267例，振动觉阳性518例，压力觉阳性113例，温度觉阳性214例，刺痛觉阳性208例。以NET为金标准，5项筛查方法单独及最优组合应用于DPN筛查的灵敏度、特异度和约登指数见表1。

表1 5项筛查方法单独及最优组合应用于DPN筛查的真实性(n=816)

*:仅根据约登指数选取最优组合。

3 讨论

DPN为糖尿病神经病变最常见最重要的类型。该病起病隐匿，临床表现复杂多样，下肢的症状多重于上肢，感觉障碍重于运动障碍，严重者可以引起保护性感觉缺失，导致足部溃疡甚至截肢[8]。2010年ADA DPN指南指出，神经损伤在糖尿病神经病变的亚临床阶段就已出现。该研究对816例糖尿病患者行NET，发现62.99%的患者为DPN，可见DPN患病率很高，因此应重视对糖尿病患者进行早期筛查并及时干预治疗，以减少足溃疡和截肢的发生。

DPN检查方法很多，目前普遍使用NET检查作为诊断DPN 的金标准,但神经传导仅反映粗有髓鞘纤维的功能，而不能用于评价细有髓鞘纤维和无髓鞘纤维的功能[9]，导致部分有末梢神经病变的患者漏诊。此外，NET检查昂贵、耗时，不适合在广大农村、边远地区及临床广泛筛查时使用。一些形态学检查包括皮肤活检、神经活检等,因是创伤性检查，目前多用于基础实验室研究。用于评估与量化DPN症状严重程度的各种临床评分由于费时、费力不适合临床广泛应用。该研究的目的旨在寻找适用于大规模流行病学调查的筛查方法,以便尽早发现DPN。2010年 ADA认定的5种临床体征筛查方法包括踝反射、振动觉、压力觉、温度觉及刺痛觉检查[10]。这些检查的侧重点各有不同，单用一种方法缺乏特异性且漏诊率高[11],多指标组合有较好的敏感性和特异性，但关于各种指标及各指标组合与NET的关系研究很少。该研究结果显示，以NET为金标准，5项指标单独应用时，振动觉与NET拟合度较好，踝反射与NET拟合度差；5项指标两两组合时，踝反射+振动觉与NET拟合度最好；3项组合时，踝反射+振动觉+温度觉与NET的拟合度最好，此时约登指数接近5项指标全选的结果。推测踝反射+振动觉+温度觉与NET拟合度好的原因为踝反射反映的是躯体传出和传入粗有髓鞘纤维的功能，振动觉反映深感觉粗有髓鞘纤维的功能，温度觉则反映的是细有髓鞘纤维和无髓鞘纤维的功能。踝反射+振动觉+温度觉这种组合方式的检测范围覆盖了粗有髓鞘运动和深感觉神经纤维、细有髓鞘及无髓鞘的浅感觉神经纤维。

综上所述，踝反射、振动觉和温度觉组合筛查DPN时与NET符合性好，且该方法简便、快捷、有效，值得推广应用。

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(2013-08-12收稿 责任编辑徐春燕)

Comparative studies on screening methods of diabetic peripheral neuropathy

FANShizhen1),MAYuehua2),ZHANGChunling3),ZHANGJing2),ZHAOZhigang2)

1)DepartmentofEndocrinologyandMetabolism，theFirstAffiliatedHospital，ZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052 2)DepartmentofEndocrinologyandMetabolism，HenanProvincialPeople'sHospital，Zhengzhou450003 3)DepartmentofForeignLanguages，HenanUniversityofEconomicsandLaw，Zhengzhou450003

diabetic peripheral neuropathy;screening;neural electrophysiological test

Aim: To explore the best combination of diabetic peripheral neuropathy(DPN) simple screening methods from the ankle reflex, vibration perception, pressure sensation, temperature sensation and pinprick. Methods: A total of 816 diabetic patients performed neural electrophysiological test(NET) and DPN five simple screening methods.The NET was used as the gold standard to analyze the sensitivity, specificity and Youden's index of the DPN five simple screening methods as well as their combinations. The effectiveness of various combination was assessed by Youden′s index. Results: The sensitivity, specificity and Youden's index of the five simple screening methods were as follows: ankle reflex(34.05%，69.54% and 0.035 9), vibration perception(77.82%, 60.93% and 0.387 5), pressure sensation(19.46%, 95.70% and 0.151 6), temperature sensation(35.21%, 89.07% and 0.242 8), pinprick(31.52%, 84.77% and 0.162 9), ankle reflex + vibration perception(86.77%, 60.93% and 0.477 0), ankle reflex + vibration perception + temperature sensation(89.69%, 58.94% and 0.486 3), ankle reflex + vibration perception + pressure sensation + temperature sensation(90.86%, 58.28% and 0.491 4), and 5 screening methods in combination(92.22%, 57.95% and 0.501 7). Conclusion: The combination of ankle reflex, vibration perception and temperature sensation has a good compliance with NET, and can be used as a simple and effective method during DPN screening.

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.03.019

*国家自然科学基金项目 61151003

R587.1